Панкреатитът е възпаление на панкреаса. Ако не започнете своевременно лечение, болестта ще стане хронична. При тежки случаи започва панкреонекроза, която пряко застрашава живота на пациента. Следователно тестовете за панкреатит са важен етап в диагностицирането на заболяването. С тяхна помощ те разкриват какви патологични процеси се случват в организма, докъде е стигнала болестта, каква терапия е необходима за подобряване на състоянието.
Какви тестове са необходими?
За изясняване на диагнозата "панкреатит" експерти предписват редица лабораторни тестове, насочени към оценяване на степента на възпалителния процес, определящи безопасността на основните функции на органа.
Също така, използвайки анализи за панкреатит, се измерва нивото на екскреция на ензими, които разграждат храната, хормоните, които поддържат метаболизма (инсулин, глюкагон).
Диагнозата на панкреатита включва следните видове лабораторни изследвания:
- Общ кръвен тест.
- Биохимия на кръвта.
- Анализ на изпражненията.
- Изследването на слюнката.
- Измерване на кръвта на имунореактивен трипсин.
- Тест на урината за трипсиноген.
Общ кръвен тест
Пълната кръвна картина за панкреатит е от голяма диагностична стойност, тъй като е възможно да се открие началото на възпалителния процес в организма чрез кръв. Това се посочва чрез промени в следните показатели:
- увеличаване на броя на левкоцитите;
- Ускорение на ESR;
- увеличени неутрофили.
Дългосрочното запазване на високите левкоцити и ESR показват сложно протичане на заболяването.
При повишен хематокрит (съотношението на течната част на кръвта и неговите клетки) има съмнение за нарушение на метаболизма на водата и електролита.
Анна Поняева. Завършила Медицинска академия в Нижни Новгород (2007-2014) и резиденция по клинична лабораторна диагностика (2014-2016 г.) Задайте въпрос >>
Биохимичен кръвен тест
Биохимичният анализ на кръвта за панкреатит е информативен и важен за диагностика и избор на терапия. Особено внимание се обръща на такива кръвни показатели като: глюкоза, холестерол, общ протеин, алкална фосфатаза, серумно желязо.
При панкреатит в биохимията на кръвта се открива отклонение от нормата на следните показатели:
- повишени нива на амилаза (ензимът, отговорен за разграждането на нишестето);
- повишаване нивото на ензимите, отговорни за липидния и протеиновия метаболизъм: трипсин, еластаза, липаза, фосфолипаза,
- високи нива на глюкоза;
- високо съдържание на билирубин, холестерол;
- ниски нива на калций (при тежък панкреатит);
- намален общ протеин.
Серумната еластаза в големи количества показва некротични увреждания на органи. Колкото по-високо е нивото на този ензим, толкова по-екстензивна е панкреатичната некроза.
Анализ на изпражненията
Анализът на изпражненията Ви дава възможност да разберете как се запазват функциите на панкреаса. Ако секрецията на тялото е намалена, тогава храносмилателния процес се нарушава, мазнините от храната не се абсорбират. Следните признаци показват нарушение на абсорбцията на липиди:
- наличието на мазнини в изпражненията;
- откриване на неразградени остатъци от храни;
- ако има запушване на жлъчните пътища, цветът на пациента на изпражненията ще бъде много лек.
Въпреки това, анализът на изпражненията за диагностициране на панкреатит е от малко значение.
Най-важното е изследването на сок на панкреаса, който се приема със сонда.
Анализ на слюнката
Слюнката с панкреатит съдържа амилаза, но само в острата форма на заболяването. В случай на дългосрочен хроничен панкреатит, нивата на амилаза са значително намалени.
Допълнителни анализи
- Определяне на нивото на имунореактивния трипсин. Увеличаването на този показател показва тежко увреждане на панкреаса, което засяга съседните храносмилателни органи. Това означава, че възпалението на панкреаса настъпва на фона на холецистит и бъбречна недостатъчност.
- Измерване на нивото на гликирания хемоглобин, което е тясно свързано с нивото на глюкозата. Увеличаването на ефективността надеждно потвърждава началото на диабета.
- Кръвен тест за туморни маркери. Това изследване е от голямо значение, за да не се пропусне преминаването на панкреатита към злокачествено увреждане на панкреаса. Измерва се туморният маркер С19-9, карциноембрионният антиген. При панкреатит тези цифри се увеличават трикратно, а множественото увеличение на броя на туморните маркери може да означава рак на панкреаса или стомаха.
Различия в диагностиката на остър и хроничен панкреатит
При остър и хроничен ход на заболяването някои показатели могат да се различават, тъй като естеството на хода на двата етапа е малко по-различно. Така, при остър панкреатит след лечение, нивото на левкоцитите и ESR се нормализира в кръвта.
В хроничен курс за дълго време не може да се нормализира показателите.
Хроничната форма на заболяването се характеризира със структурни промени в тъканите на органа, нарушение на функциите му. Наблюдава се повишаване на нивото на ензимите в кръвта.
Промяната в изпражненията също показва дисфункция на жлезата, при която мазнините не се разграждат.
Следователно, за диагностициране на острата форма на заболяването, този анализ е от минимално значение.
При остър панкреатит се определят нормални нива на калций, серумно желязо и витамини.
Дългият ход на заболяването води до нарушаване на абсорбцията на хранителни вещества, поради което тези показатели са намалени.
Подготовка за изследването
За тестване за панкреатит не се изисква комплексна подготовка. Всички тестове се правят сутрин на празен стомах. Последното хранене трябва да бъде 10-12 часа преди вземането на кръв. Трябва да се въздържат от приемане на алкохол и лекарства, така че картината да не се окаже неясна.
Анализът на фецеса се извършва и сутрин.
Три дни преди проучването трябва да следва диета, наречена диета Шмид.
Тя включва приемане през деня на въглехидрати - до 180 грама, протеини - до 150 грама, мазнини - 130 грама, също трябва да се изключи използването на ензими в наши дни.
В случай на тежко състояние на пациента, всички тестове могат да бъдат проведени спешно по всяко време на деня.
Гледайте полезен видеоклип по тази тема.
Норма на показателите
Декодирането на резултатите включваше лекар. Многократното увеличение на изследваните параметри показва патологични процеси в панкреаса.
За потвърждаване на панкреатита се определят инструментални диагностични методи.
По-долу са нормалните стойности на параметрите на кръвните клетки:
Хемоглобин за панкреатит
Намаляването на нивата на хемоглобина при панкреатит е доста често срещано и често усложнение на това сериозно заболяване. Тя може да бъде предизвикана от различни фактори и винаги е индикация за предприемане на мерки за повишаване на нивото на този компонент на кръвта и премахване на анемия.
Причини за намаляване на хемоглобина в панкреатит
При остро възпаление на панкреаса, придружено от гнойно-възпалителни процеси в тъканите му, кървенето от различни части на храносмилателния тракт може да предизвика анемия. В резултат на такава честа загуба на кръв, недостатъчен брой червени кръвни клетки, намаление на нивото на хемоглобина и цветен индекс на кръвта се откриват в общия кръвен тест.
Друга причина за развитието на анемия при панкреатит може да бъде хирургична интервенция за резекция на част от този орган или неговата трансплантация. Поради технически трудности и масово кръвоснабдяване на тъканите на панкреаса, такива хирургични интервенции често причиняват кървене, което води до значително намаляване на нивото на хемоглобина.
Често анемията се развива при пациенти с остър панкреатит, които в периода на възстановяване или след изписване от болницата отбелязват последиците му като развитие на съпътстващи заболявания на храносмилателните органи, съпроводено с намаляване на апетита. При такива пациенти недостатъчният прием на хранителни вещества и желязо в организма и нарушаването на абсорбцията им в кръвта водят до намаляване на нивото на хемоглобина и други кръвни параметри.
При хроничен панкреатит може да се развие железен дефицит или мегалобластна анемия в резултат на:
- Храносмилателни нарушения, придружени от непълна абсорбция на желязо от стомашно-чревния тракт;
- Неправилно хранене води до липса на желязо, фолиева киселина, цинк, манган, аскорбинова киселина, ретинол, рибофлавин, пиридоксин и други витамини, минерали и хранителни вещества;
- Нарушаване на абсорбцията на витамин В12, което се наблюдава при пациенти, подложени на хирургическа интервенция за резекция на тънките черва с налагане на стомашно-чревна анастомоза;
- Пристрастяване към алкохол, утежняващи заболявания на храносмилателната система и водещи до развитие на метаболитни нарушения.
Тежест на желязодефицитна анемия
Тежестта на анемията с дефицит на желязо се определя от нивото на хемоглобина в кръвта:
- Не по-малко от 90 g / l - светлина;
- 90-70 g / l - среда;
- По-малко от 70 g / l - тежко.
Симптоми при понижаване на нивата на хемоглобина
В началните етапи на намаляване на хемоглобина при хроничен панкреатит, пациентът не чувства никакви специални промени в общото благосъстояние, тъй като известно време тялото компенсира липсата на кислород в тъканите и органите. Един от първите признаци на развиваща се анемия често е намаляване на толерантността към упражненията. При младите хора този признак на анемия е по-рядко срещан, отколкото при хора в зряла или възрастна възраст.
Намален хемоглобин при панкреатит води до следните симптоми:
- Обща слабост;
- Умора на фона на нормални натоварвания;
- Бледност на кожата и лигавиците;
- Главоболие;
- Сърцебиене на сърцето;
- сънливост;
- Шум в ушите;
- припадъци;
- Появата на зачервяване на езика (с мегалобластна анемия).
Техният външен вид е свързан с нарушение на снабдяването с кислород на всички тъкани и органи на тялото.
Впоследствие, пациентът има по-късно признаци на анемия:
- Пукнатини в ъглите на устата;
- Суха кожа;
- Нестабилност на ноктите;
- Разреждане и забавяне на растежа на косата.
С дълъг ход на анемия води до развитие на заболявания на стомашно-чревния тракт и сърдечно-съдовата система. Понякога, когато е невъзможно напълно да се отървете от панкреатит, може да се повтори понижаването на нивото на хемоглобина. В такива случаи пациентът трябва редовно да наблюдава този индекс на кръвта и да предприема превантивни мерки за предотвратяване на анемия през целия си живот.
В тежки случаи желязодефицитна анемия може да доведе до развитие на неврологични заболявания, които се проявяват:
- Извращенията на вкуса и миризмата - пациентът обича миризмата на боя, отработените газове, вкуса на креда, пръст или пясък и т.н.;
- парестезии;
- Нарушена интелигентност;
- Възпаление на зърното на зрителния нерв.
Как да се повиши нивото на хемоглобина при панкреатит?
За да се коригира нивото на хемоглобина при панкреатит, се предприемат мерки за идентифициране и елиминиране на причините за неговия упадък. На пациента се предписват редица такива диагностични процедури:
- Кръвен тест;
- Анализ на фекална окултна кръв;
- Ултразвуково изследване на коремните органи;
- Фиброгастродуоденоскопия и др.
Обхватът на изследването се определя индивидуално за всеки пациент и зависи от данните, получени от лекаря след преглед и интервюиране на пациента. След анализиране на всички получени данни, лекарят може да изготви план за по-нататъшно лечение на анемията.
Намаляването на хемоглобина в случай на кървене от органите на храносмилателния тракт може да се превърне в причина за предписване на курс на консервативна терапия или, ако неинвазивното лечение не успее, да се извърши хирургична операция с цел спиране. При значителна загуба на кръв на пациента може да се предпише трансфузия на дарена кръв.
С намаляване на хемоглобина, причинен от недостатъчен прием на желязо и други вещества, участващи в кръвта, на пациента се препоръчва да попълни резервите си чрез въвеждане в дневния си хранителен режим на такива храни и ястия:
- телешко месо;
- Заек, пиле и пуешко месо;
- черен дроб;
- яйца;
- Елда от елда;
- ориз;
- овес;
- Царевични зърна (с ремисия на панкреатит);
- Цвекло, моркови, тикви, тиквички и други зеленчуци, разрешени за панкреатит и свързани патологии на храносмилателния тракт;
- Плодове: ябълки, грозде, Райска ябълка, дюля, нар (при липса на противопоказания и персистираща ремисия на панкреатит)
- Киселини, плодови напитки и плодови компоти от плодове, горски плодове и сушени плодове: касис, череши, сушени кайсии, сини сливи, ябълки, калина, праскови, кайсии, стафиди и други, разрешени за панкреатит и свързани патологии на храносмилателния тракт;
- Магданоз и копър (в чинии);
- Сладки портокали и мандарини (с ремисия на панкреатит);
- Ядки (в случай на ремисия на панкреатит);
- Бобови растения (в случай на ремисия на панкреатит и свързани патологии на храносмилателния тракт);
- Пчелни продукти (при липса на противопоказания).
Изборът на продукти за повишаване на нивото на хемоглобина трябва да се основава на всички възможни противопоказания за тяхното използване. Всички приготвени от тях ястия трябва да се приготвят по такъв начин, че се препоръчва на един или друг етап на панкреатит или заболявания на храносмилателния тракт.
Ако степента на желязодефицитна анемия е изразена, на пациента може да се препоръча да приема добавки на основата на желязо и добавки за перорално приложение или приложение чрез инжектиране. Тези лекарства включват:
- Aktiferrin;
- тотем;
- Gemohelper;
- Фералумът е фал;
- Maltofer;
- венофер;
- Fenyuls.
Тяхната селекция, дозировка и продължителност на употреба се определя от лекаря, като се вземат предвид възрастта и пола на пациента, тежестта на анемията, наличието на противопоказания и съпътстващи заболявания. Препаратите от желязо под формата на инжекции могат да се прилагат интрамускулно или интравенозно и тяхното приложение трябва да се извършва само под лекарско наблюдение (в клиниката или болницата), тъй като тези лекарства могат да причинят редица нежелани реакции - например, анафилактичен шок, рязко понижение на кръвното налягане и др.,
За лечение на мегалобластна анемия, на пациента се възлага специална диета, която се състои от храни, богати на цианокобаламин и фолиева киселина, и се използват препарати на основата на витамин В12 и фолиева киселина. Цианокобаламинът и оксикобаламинът се прилагат парентерално в големи дози и фолиевата киселина се прилага под формата на таблетки или капсули.
При тежки форми на недостиг на желязо или мегалобластна анемия, които не могат да бъдат коригирани с помощта на лекарства, предписани от лекаря, на пациента може да се предпишат трансфузии на червени кръвни клетки или дарената кръв. Трябва да се отбележи, че кръвта от донори в чиста форма при лечението на състояния, свързани с понижаване на нивото на хемоглобина, се използва много по-рядко през последните години, тъй като при анемия е най-целесъобразно да се въведат червени кръвни клетки в тялото на пациента, които съдържат липсващия хемоглобин.
Важността на лечението на анемия, която съпътства панкреатит, се обръща към нормализирането на всички функции на храносмилателните органи, тъй като тези патологии често причиняват понижаване на нивата на хемоглобина. За тяхната корекция на пациента се предписват лекарства, изборът на които зависи от диагнозата и показателите на анализите и данните от инструменталните диагностични изследвания.
Пациенти с панкреатит с намалени нива на хемоглобина се препоръчват:
- По-често на чист въздух.
- Наблюдавайте достатъчна физическа активност.
- Откажете се от лошите навици.
- Нормализирайте графика на храненето и разнообразете менюто си със здравословни храни, богати на витамини и желязо.
- Редовно посещавайте лекар и следвайте всичките му препоръки.
Такъв интегриран подход при лечението на анемия, съпътстваща панкреатита, може значително да подобри общото благосъстояние на пациента и да постигне трайни подобрения в стойностите на хемоглобина.
Опит - 21 години. Пиша статии, за да може човек да получи в интернет достоверна информация за досадната болест, да разбере същността на болестта и да предотврати грешки в лечението.
Коментари
За да можете да оставяте коментари, моля регистрирайте се или влезте.
Анемия с панкреатит
Опасни ефекти на панкреатит
В продължение на много години, неуспешно се бори с гастрит и язви?
Ръководителят на Института: „Ще се учудите колко лесно е да се лекува гастрит и язви, като се приема всеки ден.
Панкреатитът е заболяване, което засяга панкреаса. Най-честите причини за това заболяване са често преяждане, редовна консумация на тежка храна, злоупотреба с алкохол.
За лечение на гастрит и язви, нашите читатели успешно използват Monastic Tea. Виждайки популярността на този инструмент, решихме да го предложим на вашето внимание.
Прочетете повече тук...
При панкреатит започва възпалителен процес в панкреаса, което води до неуспех на нормалното му функциониране, което води до нарушаване на изтичането на органна секреция. Ензимите, произведени от болния орган, се активират още преди да влязат в дуоденума.
Симптоми на заболяването
Какво е опасен панкреатит? Пренебрегването на това заболяване може да предизвика усложнения, увреждане на пациента и дори да доведе до смърт. След като открихте симптомите на заболяването, трябва да се свържете с вашия гастроентеролог за диагностика и навременно лечение. Основните симптоми на заболяването включват:
- болки в стомаха, излъчващи се в хипохондрия или обратно;
- загуба на апетит;
- болка, която възниква по време на дишане;
- резки колебания в телесната температура;
- промяна в цвета на кожата;
- гадене при повръщане;
- спад на налягането;
- виене на свят.
Такава клинична картина може да се приеме за хранително отравяне. Въпреки това, тези симптоми не могат да бъдат пренебрегнати - пациентът трябва спешно да бъде откаран в болницата за преглед.
Има два вида заболяване: остър и хроничен.
Острата форма засяга не само панкреаса, но и други важни органи. Ензимите в несмляно състояние влизат в кръвта на пациента, което води до отравяне на тялото (интоксикация). Други органи на пациента могат да бъдат засегнати: бъбреците, белите дробове, сърцето и мозъка.
Хроничната форма на заболяването се характеризира с прогресивен курс. Този тип заболяване е по-трудно за пациента. Тя се развива в резултат на многократни остри пристъпи и води до нарушаване на производството на сок на панкреаса, необходим за нормалното храносмилане.
Всяка от тези форми на заболяването е опасна по свой собствен начин и може да доведе до различни последици по тежест.
Усложнения, причинени от остър панкреатит
Неправилното лечение на острия панкреатит или неговото отсъствие може да предизвика непредвидими последствия. Те включват:
- състояние на удар;
- отваряне на вътрешно кървене;
- развитие на перитонит;
- сепсис.
Най-тежката последица от острата форма на заболяването е смъртта.
Каква е опасността от хроничен панкреатит?
Човек, който е диагностициран с хронична форма на панкреатит, с течение на времето започва бързо да отслабва. Неговото психично състояние също се влошава - някои пациенти дори могат да станат депресирани. Въпреки това, това не са всички последици от такова заболяване като хроничен панкреатит - колкото по-опасно е това заболяване, възможно е и варианти за усложнения. Около 5-10% от пациентите развиват следните ефекти:
- Фиброза. При липса на правилно лечение на хроничната форма може да започне деформация на структурата на болния орган. Такива промени застрашават развитието на панкреатична фиброза.
- Псевдокисти - малки торбички, пълни с течност, които могат да се появят вътре в панкреаса. Тези тумори в повечето случаи са източници на инфекция, а разкъсването им може да предизвика перитонит.
- Кървене. Не по-малко опасна последица е вътрешното кървене, свързано с увреждане на кръвоносните съдове, които са до болния орган. Резултатът от редовното слабо кървене може да бъде анемия, характеризираща се с ниски нива на червените кръвни клетки.
- Инфекция. Хроничната форма на заболяването увеличава чувствителността на панкреатичната тъкан към вируси, така че някои случаи могат да бъдат придружени от добавянето на инфекциозен компонент. Инфекционната инфекция може да доведе до образуване на абсцес, който почти не се лекува без хирургическа намеса.
- Нарушения на дихателната система. Химичните промени в резултат от нарушеното функциониране на панкреаса могат да причинят намаляване на количеството кислород в белите дробове или спад в него под нормата (хипоксия).
В някои случаи заболяването може да причини увреждане на мозъка и бъбречна недостатъчност.
Най-опасните последствия от хроничния панкреатит са:
- панкреатична некроза;
- рак на панкреаса;
- захарен диабет.
Панкреатичната некроза се развива в резултат на нарушаване на изтичането на ензими, които започват да се връщат обратно в жлезата. Това води до увеличаване на налягането в тялото и ензимите започват да усвояват стените на жлезата.
Ракът на панкреаса е свързан с увеличаване на броя на анормалните клетки в болния орган. Това заболяване има негативна прогноза, тъй като почти не се лекува.
Развитието на захарен диабет е свързано и с дисфункция на панкреаса, който е източник на инсулин. При хроничната форма на заболяването органът се уврежда толкова много, че не е в състояние да усвоява храната, която влиза в тялото и регулира нивата на кръвната захар. Такива провали в работата му могат дори да доведат до захарен диабет тип I, при който желязото напълно спира производството на инсулин.
Превенция на заболяванията
За да се елиминира рискът от развитие на ефекти на панкреатит, е необходимо да се консултирате със специалист навреме за диагностика и навременно лечение на заболяването. Избягвайте възможни усложнения, които също ще помогнат:
- балансирано хранене;
- намалена консумация на алкохол;
- разделени хранения (често хранене на малки порции храна);
- достатъчна двигателна активност.
Разумен прием на лекарства (не трябва да ги злоупотребявате) и избягване на стреса също ще спомогне за поддържане на здравето на панкреаса.
За проекта
Чревната дължина в състояние на тонично напрежение е около 4 m, а в атоничното състояние е около 6-8 m.
Хроничната възпалителна болест на червата (CAVD) остава важен медицински и социален проблем, както се вижда от увеличаване на честотата, непрекъснат рецидивиращ ход с динамично увреждане на функциите и структурата на лигавицата (SB) на червата, спад в качеството на живот и увреждане на младите хора. Анемията води до усложнение на CPPC, образуването на имунен дефицит (вторичен), намалена производителност. Поради хипоксия, кръвта се разпръсква от мезентериалните съдове, което води до намаляване на кръвоснабдяването на червата, допълнително влошава усвояването и възстановяването на СО. Установено е, че бързата загуба на тегло при пациенти с CVDV е признак на тежестта на заболяването и предиктор за неговата резистентност към лечението.
Има няколко причини за развитието на анемия при пациенти с CVID: чревно кървене, нарушения на малабсорбцията, хранителен дефицит на желязо и фолиева киселина чрез рафинирана диета и дисбактериоза. Най-често анемията в CVIS е комбинация от хронична анемия (AHD) и желязодефицитна анемия (IDA). Желязодефицитна анемия се характеризира с подценяване на съдържанието на желязо в кръвта, депото и костния мозък; освен това се нарушава синтеза на хема- и миоглобин, протеини, включително желязо, и ензими, съдържащи тъкан от желязо.
Основните причини за желязо-дефицитната анемия в CVIS често се наричат малабсорбция и микросвързване. Ако се изяснят, тези нарушения са свързани с микробицидни механизми на неутрофили и макрофаги, които са зависими от кислород, тъй като кислородните молекули са източник за образуването на свободни радикали и антимикробни съединения. По този начин, по време на IDA, фагоцитозата се инхибира като значима връзка в системата на вродена резистентност към болести. Анемията при хронични заболявания е най-честата след IDA.
Патогенетичните механизми на анемията при хронични заболявания включват хиперпродукция на про-възпалителни цитокини, интерферон а, някои интерлевкини (IL), които увреждат метаболизма на желязото, засягат хемопоезата и инхибират синтеза на еритропоетин от бъбреците. Провъзпалителните цитокини намаляват наличието на желязо, натрупано от ретикулоендотелната система, и активирането на фагоцитната система (мононуклеарна) води до задържане (отлагане) на желязо в макрофагите.
Развитието на анемия при пациенти с CVDV корелира с производството на провъзпалителни цитокини, което се потвърждава от отрицателни взаимозависими връзки между нивото на TNF-a и хемоглобина, средния обем на червените кръвни клетки, хематокрита и средното ниво на червените кръвни клетки. Тези връзки показват потискане на абсорбционната активност на неутрофилите при анемия, което спомага за хронично възпаление.
Полип cecum
Публикувано: 11 септември 2015 г. в 11:46 часа
Сепаевият полип е доброкачествено новообразувание, което се състои от клетки на лигавичен орган. Външно тя прилича на гъба, тя има овална глава и дълъг крак. Понякога, вместо крак, може да има широка основа, а главата на полипа може да изглежда като съцветия от карфиол.
Тъй като сляката се намира на дясната страна на илеума, тук ще се проявят симптомите на описаната патология. Cecum е част от дебелото черво, неговата най-начална част, която има формата на полукълбо. Дължината на описания участък може да достигне до 10 см, а широчината в най-голямата долна част е 9 см. В тази долна част най-често се формират полипи. Анатомията и функциите на описания орган ще ви помогнат да разберете защо това се случва.
Симптоми на полипи в сляпото черво
За повечето хора сляпото черво е заобиколено от перитонеума и се движи свободно. Тази област е топографски под илиачната област, нейната проекция пада върху предната стена на корема, разположена в ингвиналната област от дясната страна. Ето защо, симптомите на полипите в слепото черво се проявяват тук, но те се проявяват само когато растат до големи размери.
Пациентите често се оплакват от появата на тежка болка, която носи болен характер. При палпация органът изглежда гъст, от дясната страна има подуване на корема, а в фекалните маси има кръвни ивици. Столът се променя в посока на запек, поради постоянното кървене, анемия се развива, човек, въпреки добър апетит, губи тегло, има чувство на слабост, бърза умора.
Пет сантиметра над ингвиналния лигамент е куполът на сляпото тяло, той е насочен към малкия таз, поради трудността да се достигне до полипа на купола на сляпото черво е изключително трудно да се диагностицира, но тук изглежда доста рядко. Различни фактори могат да провокират нарушения на процеса на обновяване на лигавичните клетки. Това е:
- Наследствена предразположеност.
- Наличието на персистиращи хронични заболявания.
- Често запек.
- Неправилни гастрономически навици.
Ако туморите са малки, техните симптоми не се появяват. Големите тумори, на първо място, образуват чревна обструкция, поради което има силни спазми. Големи полипи са в състояние да се прояви и перфорира стената на сляпото черво, в резултат на което настъпва кървене - основният симптом на полипите.
Характеристики на лечението на полипи на сляпото черво
Невъзможно е да се излекува растежът на лекарството. Лечението е премахване на доброкачествен растеж. Има няколко вида хирургия, които могат да помогнат за отстраняване на описания проблем. Изборът на един или друг вариант зависи от локализацията на неоплазма, от неговия размер, от броя на месото.
Ако цекалът на цекума е малък (до 2 см), той се отстранява чрез електрокоагулация чрез колоноскоп. Многобройните лезии на органи имат по-ярки симптоми, те могат да бъдат елиминирани само чрез изрязване на засегнатата част на червата или стената.
Невъзможно е да се пренебрегне тази диагноза и да се остави развитието на полипи на шанс, тъй като симптомите на напредналите стадии са подобни на тези на първите етапи на рак на дебелото черво. Това описва патологията и е опасна. В 30% от случаите образуването се проявява и се преражда в злокачествен тумор, който е много труден за лечение. Ето защо официалната медицина настоява за откриване на полип в купола на сляпото черво или в долната му част по време на незабавното отстраняване на доброкачествено новообразувание. Това е единственият начин да се предотвратят най-опасните усложнения.
Преглед на пълната версия: Панкреатит и недостиг на желязо
[Само регистрирани и активирани потребители могат да видят връзките]
Причините за "редукция на хемоглобина" са не само дефицит на желязо.
Също така, загубили ли сте тегло? Проблеми със стола?
Глюкоза 86
BUN 15
Креатин 0.7
Натрий 140
Калий 4.2
Хлорид 103
Общ CO2 28
T.Protein 7.8
АЛБУМИН 4.5
GLOBULIN 3.3
СЪСТОЯНИЕ 1.4
КАЛЦИЙ 9
Т.БИЛИРУБИН 1.3
ALK. PHOSE. 72
AST (SGOT) 13
ALT (SGPT) 39
АМИЛАЗА 69
LIPASE 288
WBC 7.0
RBC 4.22
HGB 12.5
HCT 36.3
MCV 86.0
MCH 29.6
MCHC 34.4
PLT 196
GRAN% 77.1
LYMPH% 19.0
MID% 3.9
Съжаляваме за цифрите в този формуляр. Не мога да преведа.
И все пак, месецът на Наза, моят жлъчен мехур беше отстранен по подозрение за камъни, но въпреки факта, че ултразвукът им показа, операцията разкри липсата на камъни. Онова, което приличаше на тях, се оказа, както се нарича тук, включвания на холестерола. Може би операцията също засегна?
Серумната жлеза и OZHSS все още не са налице (Fe и TIBC). Като анемия;) Два пъти ви помолих да овладеете правилата за публикуване на въпроси. Както разбирате тези точки тук:
) НЕЗАБАВНО публикувайте резултатите от ВСИЧКИ проучвания. ПРЕКРАСНО няма да е точно, но със сигурност ще помогне
4) Дайте най-пълно възможно най-пълните оплаквания, дори и те да не изглеждат в този раздел.
Хроничен панкреатит - диагноза, направена в САЩ?
Извинете. Забравих да напиша най-важното: o
IRON 50, въпреки че лекарите тук казват, че е в нормалните граници (норма (35-150).Но аз постоянно се чувствам малко замаяна, а в Русия ми е предписана терапия с такива показатели, и здравето ми не е важно.
TIBC наистина не е намерен в анализите. Така ли трябва да се нарича?
Ако те наистина искат да търсят дефицит на желязо във вас, нека вземат кръв за феритин, но има известни съмнения, че тя ще бъде ниска. Все още не разбирам какво имате за xp. панкреатит. Ако го сложите в САЩ - къде е CT, къде е копрологията, къде е кръвната захар (не помня нормата в mg / dl, но мисля, че е нормално във вашата биохимия). Различни проблеми диагностика на леко световъртеж в САЩ, изглежда, не, слабост - също (всеки PRIMARY CARE настойнически, CHRONIC раздел умора)
По-добре е да се правят както IRON, така и TIBC, както и Ferritin
Нежното желязо 25 изглежда така
[Само регистрирани и активирани потребители могат да видят връзките]
Така че, аз ще даря кръв за Т (IBC). И потърсете Нежното Желязо 25. Благодаря за отговорите.
Изводът е грешен: ("Ако наистина искат да търсят дефицит на желязо във вас, нека вземат кръв за феритин, но има съмнения, че ще бъде ниско").
Има ли намаление на хемоглобина в този анализ в САЩ?
Хроничният панкреатит се установява само по тези критерии?
Необходимо е да се опишат оплакванията колкото е възможно по-ясно - как се отнасят до хранене, има ли болка през нощта, има ли киселини и т.н.
Изсушава много мнения за тактиката на лечение на хроничен панкреатит.
1. Диагнозата се установява според разработените клинични и биохимични критерии и
потвърдени от КТ (други методи не могат надеждно да демонстрират микроизчисления
цификация на жлезата.
2. EPCP в диагностиката е избледняла на заден план. Това изследване често предизвиква
процес и не демонстрира възможностите за развитие на канала на Wirsung - основната
канал на панкреаса.
3. Изследването на избора - МРТ (магнитен резонанс холангиопакрозография) - не
какво oslpzhenny и пълна визуализация.
4. От наличните методи на хирургическа намеса се опитвате да опишете
не произвеждат - той се използва за лечение на жлъчнокаменна болест. Какво -
при наличие на индикации и треперене, но неуспешна терапия - в устата на ендо-
поставя се стент, който разширява стратегическата част на канала.
Засега ще има въпроси, моля. Ваш -
3. Изследването на избора - МРТ (магнитен резонанс холангиопакрозография) - не
какво oslpzhenny и пълна визуализация.
Направих MRI на панкреас, това ли сте описали? Според резултатите от това проучване, всичко беше нормално.
И по-скоро, през стената на стомаха е извършено ултразвуково изследване на панкреаса (през езофага е вкарана сонда с ултразвуков сензор). Това е методът, който показва петна по цялата жлеза. Тук не се счита за отклонение от нормата, но болката не минава дори и при диета! Така че аз мисля какво да правя след това.
Какво -
при наличие на индикации и треперене, но неуспешна терапия - в устата на ендо-
поставя се стент, който разширява стратегическата част на канала.
И как се диагностицират показанията за тази процедура? И още. Как ще се преведе на английски.
Хроничен панкреатит. Причини, рискови фактори, симптоми, диагноза, усложнения, ефективно лечение, прогноза за заболяването.
Често задавани въпроси
Сайтът предоставя основна информация. Подходяща диагностика и лечение на заболяването са възможни под надзора на съвестния лекар. Всички лекарства имат противопоказания. Изисква се консултация
Хроничният панкреатит е хронично възпалително заболяване на панкреаса с последваща пролиферация на съединителната тъкан в него, която се развива под въздействието на различни причини.Това е загуба на продукция и секреция на панкреатични ензими и хормони. В резултат на липсата на ензими (трипсин, амилаза и липаза), панкреасът се нарушава от храносмилането (преработката на храната) и се проявява с различни симптоми. Хроничният панкреатит се характеризира с периоди на обостряне (развива се в случай на недохранване или злоупотреба с алкохол) и периоди на ремисия (намаляващи симптоми).
Болни с хроничен панкреатит, всички възрастови групи, жени и мъже. През последните години тенденцията към това заболяване се е увеличила, поради намаляване на общия жизнен стандарт и увеличаване на броя на хората, които използват нискокачествен алкохол. Жените се разболяват по-често от мъжете, то е свързано с болестта на жлъчнокаменната болест.
Физиология на екзокринната функция на панкреаса
Причини за възникване на панкреатит
Основният механизъм за развитие на хроничен панкреатит е повишаване на налягането в панкреатичния канал и стагнация на сока на панкреаса. Дълго застоя в канала, води до нарушение на структурата му, в резултат на панкреатични ензими, които лесно проникват в собствената им тъкан, унищожавайки нейните клетки (автолиза) и развитието на хроничен възпалителен процес.
Симптоми на панкреатит
- Болката
- Диспептичен синдром
- Нарушаване на метаболитните процеси
- Ендокринна недостатъчност
- нарушения на изпражнения
Усложнения от панкреатит
Диагностика на панкреатит
- Creatorrhea - мускулните клетки в изпражненията се развиват в резултат на липса на трипсин и нарушено разцепване и абсорбция на протеини;
- Амилорея - скорбяла в изпражненията, в резултат на липса на амилаза и нарушено храносмилане и абсорбция на въглехидрати;
- Стеаторея - мазнина в изпражненията се развива в резултат на липса на липаза и нарушено разцепване и абсорбция на мазнини.
- Функционални тестове за изследване на секреторната функция на панкреаса: t
- Тестът с холецистокинин, обикновено повишава концентрацията на панкреатичните ензими, с хроничен панкреатит, концентрацията им намалява;
- Тестът със секретин, при хроничен панкреатит намалява производството на воден и бикарбонатен панкреас; обикновено тестът е положителен (производството на бикарбонати и вода се увеличава в отговор на стимулиране със секретин).
- Ултразвук, определя кисти или калцирания в панкреаса, неговите неравни контури, преоразмеряване, разширяване на панкреатичния канал.
- Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография разкрива разширяването на общия жлъчен канал и панкреатичния канал.
Лечение на хроничен панкреатит
Диета за хроничен панкреатит
Премахване на фактори, които могат да провокират обостряне на хроничния панкреатит (алкохол, пушене, кафе, мазни или пържени храни, пушени меса, различни предястия, пикантни храни, шоколад и др.). Забранени са рибните, гъбните или месните бульони. Необходимо е да се яде на малки порции (не повече от 300 г на хранене), нискокалорични ястия, 5-6 пъти на ден. Пийте вода, която неутрализира киселинността в стомаха (Боржоми, Есентуки № 17). Ограничаване на дневния прием на мазнини, до 60 г на ден, въглехидрати до 300-400 г на ден, протеини 60-120 г на ден. Ограничаване на приема на сол на ден до 6-8 g
При наличие на хронична диария се изключват продукти, съдържащи фибри (фасул, грах, зеле и др.). Нарязаната или настъргана храна трябва да бъде на пара. Не яжте храна студена или много гореща. Диетата използва храни, които съдържат инхибитори на протеолитични ензими (картофи, овесени ядки, яйчен белтък). Храната трябва да бъде по-вегетарианска (включва различни зеленчуци и плодове). За готвене използвайте растителни масла (кокосово масло, соево масло). Големи зеленчуци (елда, ориз, овес и др.), Нискомаслени млечни продукти (мляко, кефир, нискомаслено извара или сирене) се въвеждат в диетата. Месо и нискомаслени сортове риба могат да се консумират по време на ремисия (симптоми отшумяват), заек, говеждо месо или пилешко месо.
Какво е примерното меню за хроничен панкреатит?
Панкреасът е орган на храносмилането, който отделя специални ензими и хормони, които помагат за храносмилането и усвояването на хранителните вещества.
Целта на диетата за хроничен панкреатит:
ü Намаляване на дразненето на панкреаса;
ü Премахване на симптомите на болестта (болка, подуване на корема, гадене, редки изпражнения и др.);
ü Осигурете на тялото основни хранителни вещества.
При хронично възпаление на панкреаса, на първо място, намалява способността за усвояване и абсорбиране на мазнини, което се проявява чрез коремна болка и хлабави изпражнения. В тази връзка, основният принцип при съставянето на менюто е ниско съдържание на мазнини в дневния хранителен режим с не повече от 50 грама мазнини на ден.
Храни с ниско съдържание на мазнини и оптимални в протеини и въглехидрати намаляват натоварването на панкреаса, намаляват неговото възпаление и предотвратяват по-нататъшното му увреждане.
При изготвянето на менюто трябва да се следват няколко основни принципа:
1. Ниско съдържание на мазнини до 50 грама на ден.
Общото количество мазнини трябва да се разпредели равномерно до всички ястия.
2. Малко количество храна до 300-400 грама наведнъж.
Други забележителности: Обемът на храната не трябва да надвишава размера на юмрука или да се фокусира върху усещанията, трябва да ядете толкова много храна, че да имате желание да ядете поне толкова.
Какви храни да предпочитат за хроничен панкреатит?
Ø При ниско тегло можете да използвате специални добавки, които съдържат специален вид мазнини като триглицериди със средна дължина на веригата (MTC Oil, средно-верижни триглицериди). Панкреатичните ензими не са необходими за абсорбцията на тези мазнини. Можете да закупите тези мазнини в магазините за спортно хранене като отделни смеси или да ги намерите в кокосово и палмово масло (Palm Kernel Oil). MTS Oil добавя към храната 1-3 чаени лъжички на ден.
Хранителните добавки също са богати на такива мазнини като: Peptamen и Vital.
Меню за деня със съдържание на 50 грама мазнини
- Парен омлет от 1 яйце със спанак (протеин);
- 1 препечен хляб с масло (по-малко от 1 ч.л.);
- ½ чаша овесена каша;
- ½ чаша боровинки;
- Компоти за чай, кафе или сушени плодове.
- Сандвич с Турция и Сирене: 2 филийки пълнозърнест хляб, 80 грама пуешки гърди или пиле (протеин);
- 1 плоча с нискомаслено сирене
- Варени моркови или цвекло,
- ½ чаша ябълков сок (не кисел)
- 1 чаша нискомаслена извара (протеин);
- 1-2 изпечени ябълки;
- 100 грама слаба риба (протеин);
- 100-150 грама варен ориз;
- 1-2 варени моркови;
- Пълнозърнеста кифла;
- 1 чаена лъжичка масло;
- Откъснат чай или компот от сушени плодове.
- 3 малки хляба (пшеница и овесени ядки);
- ½ чаша боровинки (или други препоръчителни плодове);
- 1 чаша мляко с 1% мазнина (протеин);
- Опитайте се да добавите белтък към всяко хранене и закуска (гърди, риба, яйчен белтък, нискомаслени млечни продукти, соя и др.).
- Ако една диета не е достатъчна, за да се отстранят симптомите, е необходимо да се вземат препарати, които заменят ензимите на панкреаса (Mezim, Creon, Panreatin и др.) Преди хранене.
Важно е! По-горе бяха дадени общите принципи на хранене при хроничен панкреатит, подходящи за повечето хора, страдащи от това заболяване. Заслужава да се отбележи обаче, че всеки организъм е индивидуален, пол, възраст, раса, генетика, стрес, съпътстващи заболявания и т.н. Преди всичко, трябва да слушате тялото си, за да изберете за себе си диета, която тялото ви най-добре възприема. Във всичко, от което се нуждаете е разумен подход и една щастлива среда. Не забравяйте да се консултирате с Вашия лекар!
Как да си помогнете с пристъп на панкреатит?
Най-добрият начин да си помогнете е да се обърнете към квалифициран специалист, тъй като много заболявания могат да имат подобни симптоми.
Но ако тези симптоми не се появят за първи път и вече знаете диагнозата, можете да направите следните действия, които трябва да помогнат при хроничен панкреатит и да не навредят.
Вземете упойка.
Таблетка 500 mg Парацетамол. 1-2 таблетки, до 3 пъти на ден.
Важно е! Внимателно приемайте възрастни хора, хора с увредени черния дроб и бъбреците. Не вземайте повече от това, което е написано в инструкциите.
Основният симптом на обостряне на панкреатита е болката. Болката се причинява главно от спазъм на гладката мускулатура на червата и сфинктерите.
Ето защо, назначаването на спазмолитици е най-ефективният и същевременно безопасен начин за премахване на болката.
Въпреки това не трябва да забравяме, че такива лекарства намаляват кръвното налягане и хората с ниско кръвно налягане трябва да внимават да приемат.
Вземете гастропротектор, лекарство, което намалява отделянето на солна киселина в стомаха
опция:
Инхибитори на протонната помпа: Омепразол, Лансопразол, Пантопразол и др.
Достатъчно 1 таблетка.
Можете да добавите Maalox, Phosphalugel и др. Покривни агенти.
Вземете ензимни препарати като: Mezim 20,000, Pangrol, Creon 40,000.
2-4 таблетки.
Важно е ензимният препарат да съдържа голямо количество протеази. (> 25,000 U).
Приемането на голям брой храносмилателни ензими отвън блокира производството и освобождаването на същите ензими от собствения си панкреас.
Панкреасът отделя мощни храносмилателни ензими, които могат да преработват храната, но могат също да се повредят. При появата на панкреатит се получава неконтролирано освобождаване, което причинява увреждане на тъканите на жлезата, утежняващо възпаление.
Вземете кармината или антипенителите.
Опция: Симетикон 2-4 капсули (Espumizan, Simethicone и др.)
Как да се облекчи болката по време на обостряне на хроничен панкреатит?
Премахването на болката при хроничен панкреатит е трудна задача, тъй като досега учените не са намерили основния механизъм за неговото възникване. Затова често различни методи на лечение не са толкова ефективни. Ще се опитаме да приложим цялостен подход към решаването на този проблем. В света има две водещи теории за болката с xp. панкреатит е неврогенен и теория на излишното налягане вътре в каналите и панкреатичната тъкан. В тази връзка основните съвременни принципи на лечение са насочени именно към елиминирането на тези механизми.
Световната здравна организация предлага постепенен подход за премахване на болката с xr. панкреатит. Принципът се състои в постепенното прилагане на лекарства от най-ниската анестетична способност до появата на желания ефект. Пример: парацетамол се предписва първо, ако няма ефект, тогава се дава по-силна субстанция, като кодеин, след това трамадол и така в случай на неуспех става дума за мощни наркотични вещества като морфин.
Съществуват и хирургични методи за лечение на болка, които се използват в случаите, когато фармакологичните методи не дават резултати.
Как да си помогнете у дома, за да облекчите болката, без да навредите на тялото. На първо място, трябва да сте сигурни, че това е точно обострянето на хроничния панкреатит, в противен случай можете да изтриете клиниката на друго заболяване и да загубите ценно време. Ако не сте сигурни, не се лекувайте самостоятелно. Ако сте били диагностицирани и това не е първият случай, можете да използвате тази препоръка.
Разгледайте основните стъпки:
1 таблетка - 500 mg,
1 прием 1-2 таблетки,
Един ден 3-4 пъти.
Важно е! В деня на не повече от 4 грама парацетамол. Рискът от тежки усложнения от черния дроб.
Пациенти в напреднала възраст и хора с нарушена чернодробна или бъбречна функция, дневната доза трябва да бъде по-малка от 4 грама на ден.
Действа върху неврогенния механизъм на болката. Той има аналгетичен ефект, намалява температурата, намалява възпалението.
Важно е!
Профил с висока степен на сигурност и правилно приемане.
За разлика от други нестероидни противовъзпалителни средства не уврежда лигавицата на храносмилателния тракт.
1 таблетка - 40 mg или 80 mg
При приемане на 40-80 mg,
Един ден 3-4 пъти.
Ако е възможно, направете интрамускулно инжектиране на 2% разтвор Drotaverine (No-Spa).
Можете да вземете всякакви други спазмолитици (лекарства облекчават спазми).
1 капсула - 20 mg (омепразол), 30 mg - (лансопразол);
1 капсула на ден;
Приемайте до 4-8 таблетки.
Важно е съдържанието на протеаза в ензимния препарат да е високо (> 25,000 U).
В случай на прогресиране на симптомите, не се колебайте, консултирайте се със специалист или се обадете на линейка.
Какво е реактивен панкреатит?
Реактивен панкреатит е остро възпаление на панкреаса, което възниква на фона на обостряне на хронични заболявания на храносмилателния тракт.
Най-честите причини са холелитиаза, жлъчна дискинезия, холецистит, хроничен хепатит, цироза на черния дроб, възпаление на дванадесетопръстника, гастрит и язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника. По същия начин реактивният панкреатит може да се развие след операция, травма, ендоскопско изследване (пример: ретроградна панкреатография).
Реактивният панкреатит е форма на остър панкреатит, така че симптомите на заболяването са същите. Диагностиката и лечението не се различават много от основните принципи на лечение на пациенти с остър панкреатит.
Защо панкреатитът развива диабет?
Панкреасът е орган с 2 основни функции:
1. екзокринна (производство и секреция на храносмилателни ензими);
2. Ендокринната система (производство на хормони, инсулин, глюкагон и др.)
За производството на хормони в панкреаса отговарят специфични области, наречени островчета на Лангерханс, те заемат едва 1-2% от цялата жлеза. Островите съдържат специфични бета-лепила, отговорни за производството на инсулин. Инсулинът е основният хормон, отговорен за проникването на глюкоза (захар) от кръвта в клетките. Ако не, тогава цялата захар остава в кръвта, което води до увреждане на кръвоносните съдове, нервите и органите, тъй като диабетът се проявява.
Панкреатитът е възпаление на панкреаса, което може да увреди клетките, отговорни за производството на храносмилателни ензими, както и бета клетки, отговорни за производството на инсулин. Диабет, който се развива след панкреатит, се нарича панкреатогенен. Така, диабетът може да се класифицира като:
- Диабет на панкреаса - причинен от заболяване на панкреаса (нисък инсулин в кръвта).
- Диабет тип I се причинява от автоимунно разстройство, когато клетките на собствената им имунна защита увреждат бета клетките на панкреаса (ниски нива на инсулин в кръвта).
- Диабет тип II, причинен от метаболитни нарушения, рецепторите на клетките на тялото губят инсулинова чувствителност (високи нива на инсулин в кръвта).
Диабетът може да се развие както след остър панкреатит, ако повечето тъкани на панкреаса са повредени. Така на фона на дълготраен (5-10 години) хроничен панкреатит, при който функционалната тъкан се заменя с нефункционални (влакнести, калциеви отлагания). Въпреки това, тази жлеза има висока компенсаторна способност и нейните дисфункции започват да се проявяват само когато повече от 90% от клетките са повредени.
Защо панкреатит често се комбинира с холецистит?
Основната причина е в анатомичната връзка на панкреаса и жлъчния мехур. Две системи за смилане на храносмилателните ензими се комбинират в едно и се отварят в чревната кухина. Общият жлъчен канал се свързва с общия канал на панкреаса, образувайки общ изходен канал, който се отваря в кухината на червата на нивото на дванадесетопръстника. Подобна тясна връзка обяснява честата комбинация от патологии на тези два органа. Въпреки това, те са свързани не само анатомично, но и функционално, изпълнявайки една-единствена функция за разделяне на храната. Много панкреатични ензими просто не са активни без билиарни компоненти.
Пример: липазата на панкреатичния ензим, която разгражда мазнините, просто няма да работи, без да бъде засегната от жлъчката. По същия начин, функционалността на жлъчния мехур не се проявява напълно без нормалното функциониране на панкреаса. Например екскрецията на бикарбоната от панкреаса намалява киселинността в дванадесетопръстника, това е необходимо условие за активиране на ензими, както на панкреаса, така и на нормалните жлъчни киселини.
Основната причина за развитието на остър панкреатит в целия свят са камъните в жлъчния мехур, които се образуват на фона на дълъг възпалителен процес (хроничен холецистит). Камъкът, попадащ в общия канал, създава условия за увеличаване на налягането в каналите на панкреаса, което води до факта, че сокът на панкреаса с всичките му ензими се връща в жлезата, където те се активират. Това води до увреждане на тъканите на жлезата и развитие на остър възпалителен процес.
Тясната взаимовръзка на два органа, както анатомично, така и функционално, определя подхода към лечението на един или друг орган. Често лечението е неуспешно, само защото връзката им не се взема предвид. Нормалната работа на един орган не може да се осъществи без нормалната работа на друг орган, ако те са компоненти на една система.