Жълтеница с панкреатит

Остър панкреатит е възпаление на панкреаса, което се основава на неговото самостоятелно храносмилане, последвано от дистрофия и некроза. Появата му допринася за увеличаване на налягането в панкреатичния канал, който се свързва с жлъчния канал и преминава в дванадесетопръстника.

Панкреатит може да се появи в лека или тежка форма и да причини смърт в първите часове след развитието на заболяването. Лечението с панкреатит се извършва изключително в болницата, под надзора на лекарите.

Причини за остър панкреатит

При около една трета от случаите не може да се установи причината за острия панкреатит. Най-известните фактори, които предизвикват заболяването, са:

  • Недохранване: преяждане на пикантни, мастни или пържени храни;
  • Алкохол за пиене;
  • Камъни в жлъчните пътища и канали на панкреаса;
  • Остри вирусни инфекции (вирусен паротидит, хепатит);
  • Язва на стомаха и на дванадесетопръстника;
  • Дуоденит (възпаление на дванадесетопръстника);
  • Абдоминална травма;
  • Хирургия, извършена на стомаха или жлъчния мехур;
  • Жлъчнокаменна болест;
  • Приемане на определени лекарства (сулфонамиди, антибиотици, хормони);
  • Стесняване на панкреатичния канал;
  • неоплазми;
  • Промени в хормоналните нива;
  • Метаболитни нарушения;
  • Нашествия от червеи;
  • Заболявания на сърдечно-съдовата система;
  • Наследственост.

симптоми

Заболяването може да се развие постепенно, симптомите му да нарастват и да стават по-изразени:

  • Остра болка. Това е един от най-силно изразените симптоми. То може да бъде толкова интензивно, че при пациенти да настъпи болезнен шок. Болката може да бъде локализирана в хипохондрия или да има характер на херпес зостер;
  • Промени в лицето. При остър панкреатит пациентът има заточени черти на лицето, кожата става бледа и придобива земен оттенък;
  • Гадене и повръщане на жлъчката, не облекчаващо;
  • Сухота в устата и хълцане;
  • Намаляване на урината;
  • Диария. Столът за остър панкреатит е пенлив, зловонен, с парчета необработена храна;
  • Запек. Може да се появи в началото на атаката и да се комбинира с газове;
  • Подуване на корема. При остър панкреатит стомаха и червата не се свиват, докато коремните мускули са напрегнати;
  • Жълтият цвят на езика;
  • Задух;
  • Изпотяване. Потта е лепкава с неприятна миризма;
  • Обезцветяване на кожата. В лумбалната област или около пъпа, на корема могат да се появят сини петна, които придават на кожата мраморен вид. Ако кръвта от възпалената жлеза проникне в кожата, след това в областта на слабините, кожата става синя.
  • Жълтеница. Поради изстискване на жлъчния канал, при остър панкреатит може да се появи обструктивна жълтеница. В същото време кожата и склерата на очите стават жълти;
  • Висока температура Рязко покачване на температурата може да се комбинира с други симптоми;
  • Скачане на кръвното налягане. При заболяване налягането може да нарасне или да спадне рязко;
  • Чувство за неразположение. При остър панкреатит здравословното състояние на пациента се влошава рязко, може да има предварително несъзнателно състояние или загуба на съзнание.

диагностика

Да се ​​диагностицира заболяването на ранен етап е доста трудно. В допълнение към визуалната инспекция и анамнезата, в този случай използвайте инструментални и лабораторни методи:

  • Пълна кръвна картина (проведена с цел да се увеличи ESR или броя на левкоцитите);
  • Кръвен тест за захар (може да открие повишаване на нивото на глюкозата);
  • Биохимичен кръвен тест (спомага за идентифициране на повишени нива на ензими);
  • Анализ на урината (може да разкрие повишени нива на ензима амилаза);
  • Ултразвуково изследване на коремните органи (извършено с цел откриване на промени в панкреаса);
  • Гастроскопия (помага да се определи доколко стомаха и дванадесетопръстника участват в процеса на възпаление);
  • Рентгеново (ви позволява да уловите камъните вътре в каналите);
  • Компютърна томография (най-информативният метод за идентифициране на възпалителния процес в панкреаса и околните му органи).

лечение

С пристъп на остър панкреатит, пациентът трябва да бъде спешно хоспитализиран. Преди да пристигне линейката, за да облекчи болката, той трябва да даде No-shpu или Papaverine. На корема прикрепете студ.

Също така, антиеметик се използва за облекчаване на състоянието: Reglan или Metoclopramide. Кетанът или кеторолът се предписват като упойващо средство.

В болница лечението се извършва чрез предписване на лекарства от различни групи:

  • Антисекреторни лекарства: Sandostatin или Kvamatel;
  • Интравенозно капково инжектиране на Reopoliglyukin, натриев хлорид с Kontrikalom;
  • За да се предотврати оток, използвайте диуретици: фуроземид или лазикс. Възможно е също да се използват таблетки Diacarb;
  • Антиспазмолитици: No-shpa, папаверин с платифилин;
  • В тежки случаи, антибиотици от групата на цефалоспорини (Ceftriaxone, Zatsef).
  • Ензимни инхибитори: Gordox, Contrycal;
  • Комплекс от витамини от група В, витамин С.

През първите 2 или 4 дни (в зависимост от тежестта на заболяването) пациентът трябва да гладува. Той може да пие минерална вода без газ, бульон или слаб чай, една чаша до 5 пъти на ден. През този период се намалява ензимната активност на панкреаса и се осъществява регенерацията му.

Ако пациентът е без храна за дълъг период от време, се посочва парентерално хранене (интравенозно приложение на протеинови емулсии и протеинови хидролизати). За тежко болни пациенти храненето се прилага чрез сонда. Извършва се през стомаха и дванадесетопръстника в тънките черва. Това се прави така, че погълнатата храна да не стимулира панкреаса, неговите ензими в този случай не се активират.

При неефективност на консервативната терапия, подозирана панкреатична некроза (отмиване на панкреаса) или с признаци на перитонит (перитонеално възпаление), се извършва хирургична интервенция.

усложнения

Ако времето не започне лечение, може да се появят усложнения, които са условно разделени на ранно и късно.

Ранните усложнения включват:

  • шок;
  • Ензимен дифузен перитонит;
  • жълтеница;
  • пневмония;
  • Психоза на интоксикация;
  • Остра бъбречна недостатъчност;
  • Остра чернодробна недостатъчност;
  • Съдова тромбоза;
  • Гнойни усложнения.

Късни усложнения:

Те се появяват след 10 - 12 дни, с присъединяването на вторична инфекция:

  • Гнойни панкреатити;
  • Абсцеси на коремната кухина;
  • Ретроперитонеална целулозна флегмона;
  • Фистула на панкреаса;
  • кървене;
  • Кисти на панкреаса.

Храна за остър панкреатит

Диета за остър панкреатит има свои характеристики. Пациентът се прехвърля към него веднага след медицинско гладуване. Пациентът може да яде само нискокалорична храна за шест месеца.

Храната трябва да се консумира на малки порции, до 5 пъти на ден. През първите 2 седмици не се препоръчва употребата на сол. Според консистенцията на съда трябва да бъде течна или полутечна. Те също трябва да се нагряват така, че да са топли.

Изключено от диетата:

  • мазнини;
  • сол;
  • Пържена риба и месо;
  • кисели краставички;
  • Сладко тесто;
  • Пушено месо;
  • лук;
  • чесън;
  • Репички и дайкон;
  • Сало;
  • Консерви от месо и риба;
  • Месни бульони;
  • алкохол;
  • Газирани напитки;
  • Заквасена сметана и сметана;
  • Чипове, бисквити;
  • гъби;
  • Сосове и подправки;
  • Силен чай или кафе.

Продукти, които могат да се консумират:

  • Зърнени храни без млечни продукти (валцувани овес, ориз, елда);
  • Постно месо (пуйка, пиле) под формата на суфле;
  • Варена риба;
  • Пюре от картофи или моркови;
  • Сирене с ниско съдържание на мазнини;
  • Кисело мляко;
  • мед;
  • Парни или протеинови омлети;
  • Вегетариански супи;
  • Касероли от зърнени култури;
  • плодове;
  • Сокове от плодове и плодови напитки;
  • Слаб чай с мляко;
  • стафиди;
  • сини сливи;
  • Лигавични супи;
  • Сухари от пшенично брашно;
  • желе;
  • Парни бани;
  • Мляко в състава на ястия.

Въвеждане на висококалорични ястия в менюто трябва да бъде постепенно. В бъдеще, сол се препоръчва да се използва в минимални количества (това предотвратява подуване на панкреаса и намалява производството на стомашен сок).

Не забравяйте да следите работата на червата и нейното своевременно изпразване. За да се нормализира в диетата се инжектират млечнокисели продукти и сушени плодове. Ако е необходимо, и след консултация с лекар, използвайте слабителни препарати на базата на сена.

Панкреатит при деца

При деца остър панкреатит е по-рядко срещан и по-лесен, отколкото при възрастни. Това може да се случи поради нарушения на изтичането на панкреатичната секреция, което се дължи на анормално развитие на отделителните канали на панкреаса, както и на хелминтоза, заболявания на стомашно-чревния тракт, тъпи коремни травми, грешки в храненето или тежки алергични реакции.

Лечението на панкреатит при деца е почти същото като това при възрастни пациенти. При по-леките форми на заболяването прогнозата е благоприятна.

При първите признаци на заболяването трябва да се консултирате с лекар. Ако пациентът изпитва тежка коремна болка в корема, незабавно трябва да се извика линейка.

66. Механична жълтеница като усложнение на хроничния панкреатит.

Синдром на механична жълтеница при остър панкреатит е един от водещите и е по-малък по честота на проявите само болезнено.

Една от причините е увеличаване на главата на панкреаса с диаметър повече от 3.2 cm, което води до компресия на съседния холедох, а тежестта на хипербилирубинемията ще бъде право пропорционална на степента на нарастване на главата на панкреаса.

При обструктивна жълтеница, причинена от увеличаване на главата на панкреаса при остър панкреатит, лечебната тактика се свежда до провеждане на инфузионна терапия с елементи на принудителна диуреза, където на фона на диуретично приложение, за предпочитане K-спестяване, се наблюдава прогресивно намаляване на панкреатичния главен едем, което се потвърждава от сонографията.

Друга причина за обструктивна жълтеница при остър панкреатит често е холедохолитиаза - 6 случая (15,4%), което е проявление на JCB.

Операциите на жлъчните пътища при остър панкреатит, усложнен от обструктивна жълтеница, имат свои собствени характеристики:

необходимо е да се извърши цялостна ревизия на извънпеченочните жлъчни пътища,

което във всички случаи е препоръчително да се допълни с интраоперативна холангиография;

Независимо от наличието или отсъствието на патологични промени на холедоха, е необходимо да се извърши външно дрениране на жлъчния канал, най-често по метода на Холстед-Пиковски, през пънчето на кистозната тръба (в нашите наблюдения тази операция е извършена при 5 пациенти (38,5%);

при наличието на стриктура на крайния сегмент на холедоха, е необходимо да се приложи билиодигестивна анастомоза. В проучваната група в 3 случая операцията завършва с налагане на холедоходуоденальна анастомоза според Юраш, в един случай се налага холедохоеюностаза на Ру;

необходимо е да се извърши цялостна ревизия на панкреаса, като се има предвид, че при 15,4% в проучваната група е открита малка фокална панкреасна некроза, изискваща допълнително оттичане на пълнежната кутия;

при всички случаи на остър панкреатит с JCB трябва да се извърши пара-панкреатична блокада;

необходима е адекватна инфузия и антибактериална терапия в следоперативния период.

67. Изследователски методи за хроничен панкреатит.

диагностика Тя се основава на оценката на оплакванията на пациентите (болка, нарушена външна и вътрекоректорна функция), анамнеза и обективни данни от изследванията, които включват палпация на зоната на панкреаса за откриване на туморна формация и типични болкови точки. При хроничен панкреатит болката се открива в зоната на Шофард-Рива. (на линията, свързваща пъпа и аксилата вдясно), 5 cm над пъпа в точката Mayo-Robson - в левия крайбрежно-гръбначен ъгъл, в точката Hubergritsa, съответстваща на зоната на Shoffar-Rive, но вляво, frenicus-симптом вляво, атрофия подкожно - мастен слой в областта на проекцията на панкреаса (симптом Grotta), хиперестезийна зона в XIII-IX сегментите отляво (симптом на Kachs).Извършват се биохимични кръвни тестове: амилаза, трипсин, липаза. Тези същите ензими са дефинирани в

урина, дуоденално съдържание. Задължително копрологично проучване с идентифициране на креатореа (повишено съдържание в изпражненията на неразградени мускулни влакна), стеаторея (присъствието в изпражненията на неразградената мазнина под формата на капчици), амилорея (присъствието в изпражненията на голямо количество скорбяла). В същото време получените резултати са с относителна стойност, тъй като се наблюдават при ентерит, колит.Освен целенасоченото изследване се провеждат обичайните клинични проучвания (пълна кръвна картина, кръвна урея, ниво аминотрансфераза) и при наличие на жълтеница - целия комплекс от изследвания за установяване на лица (паренхимни или механични: билирубин (общ, свързан и свободен), ACT, AJ1T, алкална фосфатаза и др.). Оценява се общото соматично състояние на пациентите: централна и периферна хемодинамика (ЕКГ, кръвно налягане, пулс), дихателна функция. Определя се съответствието на телесната маса с растежа на пациента, като при рентгеновото изследване се играе важна роля в диагностиката на заболяванията на панкреаса.

Рентгенови симптоми хроничен панкреатит са: 1) калцификация в жлезата, която се открива в 70-75% от пациентите с напреднал хроничен панкреатит, може да бъде под формата на: а) единични камъни с различни размери, разположени в относително големи

канали на панкреаса; б) многократни калцификации, локализирани както в жлезата, така и в каналите; в) дифузна калцификация на жлезата; 2) дилатация или обръщане на дуоденалната верига; 3) компресия на дванадесетопръстника с увеличена глава на панкреаса като стеноза; преди всичко, нейната средна стена - туброзито, дефект на пълнене; 5) външен вид над и под голямата дуоденална папила на симетрични депресии, които създават дуоденална язва на вътрешната стена на низходящата част 6) тежка хипермоторна функция на дванадесетопръстника; 7) деформация на стомаха и дванадесетопръстника, изместване на луковицата нагоре с увеличен панкреас; 8) увеличаване на разстоянието между стомаха и гръбначния стълб (ретрогастрално пространство); ), поради увеличен панкреас и се определя от странична прозрачност (обикновено е 4-6 cm); 9) нарушение на евакуацията (главно бавно) от стомашната и дуоденалната язва; 10) папиларен признак - рентгеново определяне на главната дуоденална папила в резултат на възпалителен оток, преминаващ от панкреаса към него; диария и недостатъчно храносмилане на мазнини Данните за ултразвук и компютърна томография са по-информативни. С ултразвук при пациенти с обостряне на хроничен панкреатит, увеличаване на панкреаса, наличие на неравни контури и намаляване на ехоструктурата на

влакна на панкреаса. Извън обострянето панкреасът е нормален, леко

увеличени или намалени по размер с неравна тетания. Ето защо, с подобряването на състоянието на пациента и прекратяването на атаките, дневното количество мазнини отново се повишава до 70-80 грама на ден.

Жълтеница с панкреатит

Петрушина М.В.
Асистент в Катедрата по хирургия №3 на Медико-профилактичния факултет на ВСМУ, Г. Владивосток

Патологията на панкреато-дуоденалната зона традиционно продължава да заема едно от водещите места в структурата на честотата на общохирургичните отделения. Анализирахме 101 случая на пациентите на стационарно лечение на остър панкреатит, за да идентифицираме общи модели на лечение и диагностична тактика при механична жълтеница на фона на горната патология.

Синдром на механична жълтеница при остър панкреатит е един от водещите и е по-малък по честота на проявите само болезнено. В проучваната група диагнозата на обструктивна жълтеница е установена в 38,6% от случаите, сред които преобладаващото мнозинство са жени над 50-годишна възраст (27,7%).

Таблица 1. Възрастово разпределение на пациенти с остър панкреатит.

Таблица 2. Възрастово разпределение на пациенти с обструктивна жълтеница при остър панкреатит.

Критериите за диагностициране са:

увеличаване на нивото на общия билирубин поради пряка фракция повече от 2 пъти в сравнение с нормата;

появата на иктерично оцветяване на кожата и видимите лигавици;

пациентът има оплаквания относно наличието на обезцветени фекалии и тъмна урина.

В допълнение, при остър панкреатит, жълтеница във всички случаи е била придружена от болка синдром и хиперамилаземия, което е характерно за остър панкреатит.

На базата на съвременни диагностични методи (ултрасонография, rCPG, CT) сме идентифицирали основните причини за обструктивна жълтеница при остър панкреатит.

Една от причините е увеличаване на главата на панкреаса с диаметър повече от 3.2 cm, което води до компресия на съседния холедох, а тежестта на хипербилирубинемията ще бъде право пропорционална на степента на нарастване на главата на панкреаса. В нашите наблюдения са установени 23 случая на разширяване на главата на панкреаса при пациенти с обструктивна жълтеница при остър панкреатит, което е 58,9%. В същото време беше установено, че 36 от 62 пациенти с анестетична форма на остър панкреатит имат сонографски признаци на увеличение на главата на панкреаса. Как да обясните резултатите? Може да има няколко обяснения:

анатомични особености на местоположението на общия жлъчен канал по отношение на главата на панкреаса;

допустими интервали на грешки на сонографския метод на изследването, когато поради различни причини е трудно да се определят истинските размери на изпитващия орган (недостатъчна подготовка на пациента, ниска резолюция на ултразвуковия апарат, изразена хиперпнематоза);

подценяване на фактори, които често се появяват при остър панкреатит, усложнен от обструктивна жълтеница, които са:

а) реактивен хепатит (18 случая) - 78,2%;

б) наличието на осезаем инфилтрат в проекцията на панкреаса (5 случая) - 21.7%;

в) обемно образуване на главата на панкреаса (4 случая) - 17.4%;

г) холедохолитиаза (3 случая) - 13%;

д) разширяване на холедоха без признаци на наличие на камъни в лумена, в следствие на стриктурата на крайната му част (11 случая) - 47,8%.

При обструктивна жълтеница, причинена от увеличаване на главата на панкреаса при остър панкреатит, лечебната тактика се свежда до провеждане на инфузионна терапия с елементи на принудителна диуреза, където по време на диуретично приложение, за предпочитане K-спестяване, се наблюдава прогресивно намаляване на панкреатичния главен оток, потвърждаван от сонографията, и нивото на билирубина намалява. кръвният серум достига нормални нива в рамките на 1-3 дни от момента на започване на лечението (при 38,4%), при 30,8% от наблюденията това се случва в продължение на 3-6 дни ки, при 8 от 39 пациенти, хипербилирубинемията е била спряна след 10 дни (в 2 случая причината е била холедохолитиаза, последвана от хирургично лечение), в 3 случая настъпва хроничен индуративен панкреатит; в 3 случая - реактивен хепатит, придружен от висока активност на аминотрансферазите.

Друга причина за обструктивна жълтеница при остър панкреатит често е холедохолитиаза - 6 случая (15,4%), което е проявление на JCB. В нашите наблюдения дуктогенният панкреатит се наблюдава при 79,5% от случаите на обструктивна жълтеница.

Критериите за диагностициране са резултатите от ултразвуково изследване, rCPG, в 33,3% от случаите, потвърдени интраоперативно. В този случай високата диагностична стойност се придобива от РСР с PST, въпреки че тази ендоскопска хирургия не винаги е безопасна при остър панкреатит. В изследваната група РКП се произвежда в 6 случая на механична жълтеница: в 3 случая - за диагностични цели; в 3 случая - с лечение, когато в 2 случая, използвайки PST, е възможно да се елиминира причината за жълтеница чрез разширяване на стриктурата на крайния сегмент на общия жлъчен канал, в един случай - чрез премахване на остатъчния камък на общия жлъчен канал като PCHEP. В тези случаи не е необходима допълнителна операция на жлъчните пътища. В 2 случая РКП е първият етап от терапевтични и диагностични мерки за тази патология, където вторият етап е последван от лапаротомия с налагане на билиодигестивна анастомоза.

Операциите на жлъчните пътища при остър панкреатит, усложнен от обструктивна жълтеница, имат свои собствени характеристики:

необходимо е да се извърши цялостна ревизия на екстрахепаталните жлъчни пътища, което във всички случаи е препоръчително да се допълни с интраоперативна холангиография;

Независимо от наличието или отсъствието на патологични промени на холедоха, е необходимо да се извърши външно дрениране на жлъчния канал, най-често по метода на Холстед-Пиковски, през пънчето на кистозната тръба (в нашите наблюдения тази операция е извършена при 5 пациенти (38,5%);

при наличието на стриктура на крайния сегмент на холедоха, е необходимо да се приложи билиодигестивна анастомоза. В проучваната група в 3 случая операцията завършва с налагане на холедоходуоденальна анастомоза според Юраш, в един случай се налага холедохоеюностаза на Ру;

необходимо е да се извърши цялостна ревизия на панкреаса, като се има предвид, че при 15,4% в проучваната група е открита малка фокална панкреасна некроза, изискваща допълнително оттичане на пълнежната кутия;

при всички случаи на остър панкреатит с JCB трябва да се извърши пара-панкреатична блокада;

необходима е адекватна инфузия и антибактериална терапия в следоперативния период.

Анализът на клиничната практика на лечение на остър панкреатит със симптоми на обструктивна жълтеница показва, че спазването на горните терапевтични и диагностични принципи ни позволява да подобрим качеството на лечението на пациентите в тази група, което води до намаляване на смъртността до нула, намаляване на продължителността на хоспитализацията и намаляване на честотата на усложненията.

Жълтеница с панкреатит

Индуративен (псевдотуморен) панкреатит често се усложнява от холестатична жълтеница. При тази форма на панкреатит главата на панкреаса е основно засегната, при което патологичните промени са хиперпластични по природа.

Развитието на индуративен панкреатит се свързва предимно с по-рано преживената остра фаза на заболяването и многократните му атаки.

С локализацията на възпалителния и дистрофичния процес в главата на панкреаса, в случай на развитие на склероза и фиброза в него, тя се увеличава и удебелява, в резултат на което се изтласква дисталната жлъчен канал и се нарушава жлъчния поток в червата.

При приблизително 10-12% от пациентите индуративен панкреатит се усложнява от холестатична жълтеница. След това, по време на операцията, всички пациенти са с макроморфологични промени в панкреаса под формата на уголемяване и уплътняване на главата или на всички отдели, често в комбинация с огнища на мастна некроза и въображаеми кисти.

диагностика

Решаваща роля играе определянето на активността на панкреатичните ензими: хиперамилаземия се появява от първите часове на болестта и амилазата се забавя на високо ниво за 3-5 дни. Благодарение на дифузията на амилазата, тя лесно навлиза в урината, което води до хипердиастазурия. От голямо значение е хиперлипаземията; Липазата е по-трудна за дифузия от кръвта и трае по-дълго (6-8 дни).

Радиологично се установи отлагането на калций в жлезата, а понякога и разширяването на дуоденалната дъга.

Ехографията ви позволява да откривате промени в структурата на жлезата, наличието на псевдоцисти и калцификации.

лечение

Ограничете приема на мазнини, предпишете антибиотици, антихолинергици, антиензимни лекарства (tra-silol, contrycal и др.), Пентоксил.

"Жълтеница с панкреатит" и други статии от раздела Болести на черния дроб и жлъчния мехур

Усложнения от панкреатит: нарушения на изтичането на жлъчката, токсичен хепатит, дуоденална стеноза

Резултатите от панкреатита включват нарушения на ендокринната и екскреторната функции на панкреаса при пациенти с хроничен панкреатит, както и рак на панкреаса. Други промени, които се наблюдават при пациенти с панкреатит и влошават хода и прогнозата, са усложнения от заболяването.

Съгласно класификацията V.T. Ivashkina et al. (1990) и Ya.S. Zimmerman (1995) разграничава следните усложнения от панкреатита:
• нарушения на жлъчния отток;
• дуоденална стеноза;
• инфекциозни и възпалителни усложнения (холангит, абсцеси на панкреаса, парапанкреатит, ерозивен езофагит, “ензимен холецистит”, пневмония, плеврален излив, остър респираторен дистрес синдром, паранефрит, остра бъбречна недостатъчност и др.);
• кисти и псевдокисти на панкреаса;
• портална хипертония (субхепатална форма).

Нарушения на жлъчния отток и токсичен хепатит

Механичната жълтеница е тежко и опасно усложнение на панкреатита, което се случва, когато главата на панкреаса е увеличена (по-често с ОП и псевдотуморни форми на СР) с компресия на вътречерепната част на общия жлъчен канал, до тубулна стеноза. Причината за жълтеницата могат да бъдат големи задържащи кисти, разположени в областта на главата на панкреаса, масивен перихоледохиден лимфаденит и динамична обструкция на общия жлъчен канал. В последния случай липсва компресия на холедох, но възпалителните промени в стената нарушават неговата двигателна функция, което води до забавяне на жлъчната секреция. Разпространението на стенозата на интрапанкреатичната част на общия жлъчен канал при панкреатит варира между 10-46%.

За разлика от жлъчния панкреатит, причината за който е холедохолитиаза, при пациенти с псевдотуморни СР в случай на обструктивна жълтеница, не се образува зъбен камък в супрастенотичния отдел на жлъчния канал.

Пациенти с обструкция на жлъчните пътища и обструктивна жълтеница се приемат в хирургични болници, където се извършва диференциална диагноза на жълтеницата, изборът на рационална хирургична тактика и подготовката на пациента за операция.

Панкреатогенна жълтеница е слабо изразена в чашата, тя расте постепенно, в някои случаи това е само субтеричност на scter и признаци на холестаза в биохимичния кръвен тест, следователно, неизследвани пациенти с умерена жлеза на панкреаса често завършват в гастроентерологични и терапевтични отделения.

Чести доболнични грешки при алкохолни пациенти със СР със стеноза на интрапанкреатичен холедох, когато паренхимната жълтеница е клинично диагностицирана на фона на "алкохолна цироза на черния дроб"; проходимостта на холедоха в същото време не се взема под внимание. Възможно е появата на паренхимна жълтеница при токсичен хепатит на фона на тежка интоксикация, особено при портално отделяне на ендогенни токсични вещества (т. Нар. Хепатитен синдром), с предозиране на парацетамол, което често се случва при пациенти с болезнени форми на СР, особено на фона на хроничен алкохолизъм. Въпреки това, в тези случаи, тежестта на жълтеницата рядко е значима, въпреки че други функции на черния дроб, особено протеиновия синтез, могат да бъдат значително нарушени, което се проявява в клиниката на чернодробната недостатъчност.

Основният лабораторен синдром в биохимичните тестове на пациент с жълтеница на фона на СР е холестатичен. Характерна особеност на холестазата е преобладаващото повишаване на концентрацията на конюгиран (директен) билирубин и значително повишаване на съдържанието на общ серумен билирубин. В същото време се установява повишаване на активността на алкална фосфатаза, g-глутамил транспептидаза и серумна холестеролна концентрация.

При персистираща хипербилирубинемия над 140-170 μmol / l, откриването на повтаряща се отрицателна реакция към stercobilin в изпражненията е много подозрително към пълна обструкция на интрапанкреатичния холедох. В урината с постоянна отрицателна реакция към уробилин се открива билирубин. Пациенти с обструктивна жълтеница също са диагностицирани с умерен цитолитичен синдром. Характерно незначително (до 50% от горната граница на нормата) повишаване на активността на трансаминазите и лактатдехидрогеназата в кръвния серум. С увеличаване на маркерите за цитолиза повече от 2 пъти, трябва да се мисли за развитието на реактивен хепатит или хепатитен синдром.

Ранното клинично и лабораторно наблюдение в комбинация с ултразвук, достъпно за повечето лечебни заведения, ви позволява да установите диагнозата на панкреатична обструктивна жълтеница. В случай на късно лечение на пациенти с ЦП с интрапанкреатична стеноза на холедоха, медицинските грижи могат да развият реактивен хепатит, което значително усложнява диференциалната диагноза. Съвременното оборудване на централните медицински институции на Русия позволява използването на неинвазивни техники за диференциална диагноза - EUS и MRCP.

Всички пациенти с най-малко съмнение за механичен характер на жълтеница изискват хирургичен преглед, за да се вземе решение за по-нататъшна тактика на управление. Въпросът за възможността за по-нататъшно изследване с инвазивни интервенции, включително ERCP, перкутанна траншепатална холангиография и др.

Използването на ERCP в тази ситуация, за разлика от жлъчния панкреатит, не може да се разглежда като задължителна диагностична техника. ERCP при такива пациенти е неинформативен и изключително опасен, тъй като ятрогенната инвазия на дукталната система на жлезата на фона на пристъп на ОП или изразено обостряне на СР може да доведе до влошаване на хода на заболяването, до развитие на деструктивен панкреатит. Поради тубуларната стеноза холедохът може да се противопостави само в дисталната си част. Изследването не дава ясна представа за причината за стесняване, тъй като контрастът не прониква в областта на стенозата.

Най-важният диференциален диагностичен признак на панкреатична жълтеница е бързото му намаляване на фона на стандартното лечение на панкреатита. В случаите на откриване на органична стеноза на интрапанкреатичната част на общия жлъчен канал, се извършва ендоскопско лечение (стентиране), ако е неефективно, посочва се хирургична интервенция - налагане на билиогеозни анастомози (холедоходуоденомия, холедохоюностомия).

На фона на хроничната обструкция може да се развие реактивен хепатит с продължителна субкомпенсирана стеноза на общия жлъчен канал - вторична билиарна цироза.

лечение

За лечение на нарушения на оттока на жлъчката с помощта на комплекс от мерки, насочени към разрешаване на жълтеница. Предвид преобладаването на механични причини за жълтеница, приоритет е хирургичното и ендоскопското лечение. Във всички случаи, особено при токсично увреждане на черния дроб (алкохол, лечебни лезии), е необходимо да се прилагат лекарства, които стабилизират работата на чернодробната клетка, намалявайки тежестта на холестазния синдром и цитолизата. Избраното лекарство в тази ситуация е адеметионин (хептрал) във формата за парентерално приложение.

Прилага се в доза от 800 mg / ден за леки лезии на черния дроб, 1600 mg / ден или повече - за тежки. Курсът на лечение с heprate за най-малко 10 дни, неговата продължителност зависи от тежестта на състоянието на пациента, ефективността на хирургичните интервенции, отговора на терапията, както и съпътстващата масивна фармакотерапия (лекарства за анестезия, аналгетици, антибактериални средства и др.). При благоприятно протичане на заболяването, намаляване на тежестта на клиничните и лабораторни синдроми на холестазата и цитолизата, е възможен преход към поддържащо перорално приложение на Heptral в дневна доза от 400-800 mg.

Трябва да се отбележи предимствата на Хептрал сред голям брой лекарства с хепатопротективен ефект върху фармацевтичния пазар:
• особености на механизма на действие (контрол на трансметилирането, транссулфуризация, синтез на полиамините; намаляване на експресията на TNF-a и увеличаване на синтеза на про-възпалителния цитокин IL-10);
• наличие на инжекционна форма;
• бърз клиничен отговор към приложението;
• антидепресивен ефект.

Ако не е възможно да се използва Heptral (например, в случай на непоносимост), Essentials forte H се прилага интравенозно (250-750 mg / ден) с преход към поддържащ орален прием (900-1,200 mg / ден). Продължителността на лечението зависи от същите фактори като лечението с хептрал.

Дуоденална стеноза

Дуоденалната обструкция е рядко усложнение на панкреатита. Тя се причинява от компресия на дванадесетопръстника с увеличена глава на панкреаса в псевдотумурна СР, голяма киста на главата на панкреаса, когато възпалението преминава от ретродуоденальната част на панкреаса към чревната стена. Най-значимите морфологични промени, водещи до обструкция, се развиват на нивото на булбарните участъци на дванадесетопръстника. Увеличаването на дуоденалната обструкция до голяма степен се съпровожда от функционални двигателни нарушения с невро-рефлексна природа, особено на фона на CP с тежък синдром на коремна болка.

Клинични прояви на дуоденална стеноза: честа инвалидизиращо повръщане (особено повръщане с храна, консумирана предишния ден), "гнило" оригване и други класически симптоми. Разстройства на хранителния статус, изразени дефицити на микроелементи, дехидратация и водни електролитни разстройства се развиват доста бързо.

Диагностицирането на стенозата, степента и степента на стеноза се установява чрез контрастно рентгенологично изследване на стомаха и ЕГДС, това са допълнителни методи.

лечение

Лечението на дуоденалната обструкция на панкреаса се извършва в две посоки. Основата на консервативното лечение е спешната корекция на животозастрашаващи водни електролитни разстройства с помощта на инфузионна терапия, адекватна на идентифицираните промени. Ако е възможна ендоскопска проводимост извън стенозната зона на назо-инсерционната сонда, се използва ентерално хранене - по-физиологичен метод от парентералното хранене.

В декомпенсираното състояние на пациентите, поради продължителното съществуване на стеноза без адекватна тактика на лечение, се посочва само смесена хранителна поддръжка (с възможност за създаване на сонда) или парентерално хранене. Това се обяснява с факта, че когато се прилага инфузия, дефицитът на микро- и макроелементи е по-бързо запълнен. Освен това, при дългосрочна стеноза се появяват урината на атентата на ентероцитите и бактериалното заразяване на тънките черва.

Ентералното хранене по стандартната програма в тази ситуация не само ще подобри състоянието на пациента, но и ще го влоши значително поради развитието на осмотична диария, рязко увеличаване на метеоризма и синдром на коремната болка. Хранителната корекция в такива случаи трябва да бъде смесена - предимно парентерално хранене чрез намаляваща програма и ентерална сонда с увеличаване.

Провеждане на хранителна поддръжка; не трябва да се забравя и за лечението на панкреатит, тъй като в някои случаи намаляването на възпалителните промени намалява тежестта на дуоденалната стеноза и позволява на пациента да бъде прехвърлен в отделението и оралното хранене. В някои случаи компенсираната дуоденална стеноза (например в случай на големи нетренирани кисти на простатата) трае дълго време латентно и пациентите не търсят медицинска помощ. Декомпенсацията в тях се проявява по време на обостряне на дуоденит, адекватното лечение на което може да облекчи страданието на пациентите и да намали клиничната стеноза.

Основният метод за лечение на дуоденална стеноза е операция. Спешна външна обвивка Вътрешен дренаж на кистата на панкреаса, изстискване на дванадесетопръстника, позволява неговото запушване. При псевдотуморни СР, резистентни към консервативна терапия, гастроеюностомията се провежда на дълга чревна линия с вътрешно чревна кафява анастомоза.

Механична жълтеница при остър панкреатит

Петрушина М.В.
Асистент в Катедрата по хирургия №3 на Медико-профилактичния факултет на ВСМУ, Г. Владивосток

Патологията на панкреато-дуоденалната зона традиционно продължава да заема едно от водещите места в структурата на честотата на общохирургичните отделения. Анализирахме 101 случая на пациентите на стационарно лечение на остър панкреатит, за да идентифицираме общи модели на лечение и диагностична тактика при механична жълтеница на фона на горната патология.

Синдром на механична жълтеница при остър панкреатит е един от водещите и е по-малък по честота на проявите само болезнено. В проучваната група диагнозата на обструктивна жълтеница е установена в 38,6% от случаите, сред които преобладаващото мнозинство са жени над 50-годишна възраст (27,7%).

Таблица 1. Възрастово разпределение на пациенти с остър панкреатит.

Таблица 2. Възрастово разпределение на пациенти с обструктивна жълтеница при остър панкреатит.

Критериите за диагностициране са:

увеличаване на нивото на общия билирубин поради пряка фракция повече от 2 пъти в сравнение с нормата;

появата на иктерично оцветяване на кожата и видимите лигавици;

пациентът има оплаквания относно наличието на обезцветени фекалии и тъмна урина.

В допълнение, при остър панкреатит, жълтеница във всички случаи е била придружена от болка синдром и хиперамилаземия, което е характерно за остър панкреатит.

На базата на съвременни диагностични методи (ултрасонография, rCPG, CT) сме идентифицирали основните причини за обструктивна жълтеница при остър панкреатит.

Една от причините е увеличаване на главата на панкреаса с диаметър повече от 3.2 cm, което води до компресия на съседния холедох, а тежестта на хипербилирубинемията ще бъде право пропорционална на степента на нарастване на главата на панкреаса. В нашите наблюдения са установени 23 случая на разширяване на главата на панкреаса при пациенти с обструктивна жълтеница при остър панкреатит, което е 58,9%. В същото време беше установено, че 36 от 62 пациенти с анестетична форма на остър панкреатит имат сонографски признаци на увеличение на главата на панкреаса. Как да обясните резултатите? Може да има няколко обяснения:

анатомични особености на местоположението на общия жлъчен канал по отношение на главата на панкреаса;

допустими интервали на грешки на сонографския метод на изследването, когато поради различни причини е трудно да се определят истинските размери на изпитващия орган (недостатъчна подготовка на пациента, ниска резолюция на ултразвуковия апарат, изразена хиперпнематоза);

а) реактивен хепатит (18 случая) - 78,2%;

б) наличието на осезаем инфилтрат в проекцията на панкреаса (5 случая) - 21.7%;

в) обемно образуване на главата на панкреаса (4 случая) - 17.4%;

г) холедохолитиаза (3 случая) - 13%;

д) разширяване на холедоха без признаци на наличие на камъни в лумена, в следствие на стриктурата на крайната му част (11 случая) - 47,8%.

При обструктивна жълтеница, причинена от увеличаване на главата на панкреаса при остър панкреатит, лечебната тактика се свежда до провеждане на инфузионна терапия с елементи на принудителна диуреза, където по време на диуретично приложение, за предпочитане K-спестяване, се наблюдава прогресивно намаляване на панкреатичния главен оток, потвърждаван от сонографията, и нивото на билирубина намалява. кръвният серум достига нормални нива в рамките на 1-3 дни от момента на започване на лечението (при 38,4%), при 30,8% от наблюденията това се случва в продължение на 3-6 дни ки, при 8 от 39 пациенти, хипербилирубинемията е била спряна след 10 дни (в 2 случая причината е била холедохолитиаза, последвана от хирургично лечение), в 3 случая настъпва хроничен индуративен панкреатит; в 3 случая - реактивен хепатит, придружен от висока активност на аминотрансферазите.

Друга причина за обструктивна жълтеница при остър панкреатит често е холедохолитиаза - 6 случая (15,4%), което е проявление на JCB. В нашите наблюдения дуктогенният панкреатит се наблюдава при 79,5% от случаите на обструктивна жълтеница.

Критериите за диагностициране са резултатите от ултразвуково изследване, rCPG, в 33,3% от случаите, потвърдени интраоперативно. В този случай високата диагностична стойност се придобива от РСР с PST, въпреки че тази ендоскопска хирургия не винаги е безопасна при остър панкреатит. В изследваната група РКП се произвежда в 6 случая на механична жълтеница: в 3 случая - за диагностични цели; в 3 случая - с лечение, когато в 2 случая, използвайки PST, е възможно да се елиминира причината за жълтеница чрез разширяване на стриктурата на крайния сегмент на общия жлъчен канал, в един случай - чрез премахване на остатъчния камък на общия жлъчен канал като PCHEP. В тези случаи не е необходима допълнителна операция на жлъчните пътища. В 2 случая РКП е първият етап от терапевтични и диагностични мерки за тази патология, където вторият етап е последван от лапаротомия с налагане на билиодигестивна анастомоза.

Операциите на жлъчните пътища при остър панкреатит, усложнен от обструктивна жълтеница, имат свои собствени характеристики:

необходимо е да се извърши цялостна ревизия на извънпеченочните жлъчни пътища,

Независимо от наличието или отсъствието на патологични промени на холедоха, е необходимо да се извърши външно дрениране на жлъчния канал, най-често по метода на Холстед-Пиковски, през пънчето на кистозната тръба (в нашите наблюдения тази операция е извършена при 5 пациенти (38,5%);

при наличието на стриктура на крайния сегмент на холедоха, е необходимо да се приложи билиодигестивна анастомоза. В проучваната група в 3 случая операцията завършва с налагане на холедоходуоденальна анастомоза според Юраш, в един случай се налага холедохоеюностаза на Ру;

необходимо е да се извърши цялостна ревизия на панкреаса, като се има предвид, че при 15,4% в проучваната група е открита малка фокална панкреасна некроза, изискваща допълнително оттичане на пълнежната кутия;

при всички случаи на остър панкреатит с JCB трябва да се извърши пара-панкреатична блокада;

необходима е адекватна инфузия и антибактериална терапия в следоперативния период.

Анализът на клиничната практика на лечение на остър панкреатит със симптоми на обструктивна жълтеница показва, че спазването на горните терапевтични и диагностични принципи ни позволява да подобрим качеството на лечението на пациентите в тази група, което води до намаляване на смъртността до нула, намаляване на продължителността на хоспитализацията и намаляване на честотата на усложненията.