Панкреатична киста на опашката как да се разграничи от рак

Панкреатични кисти и тумори

В панкреаса, като другите органи, могат да се развият различни тумори и кисти. В продължение на много години тази патология на панкреаса е малко и слабо разбрана, подпомогната от трудността на диагностиката и липсата на физиологично стабилни и надеждни методи на хирургично лечение. В момента сме свидетели на безспорен успех в областта на диагностиката и хирургията на панкреаса.

Практическият опит показва, че в повечето случаи клиничната картина на заболяването е доста типична и правилната диагноза може да се направи с помощта на конвенционални методи за изследване. Това изисква цялостна оценка на клинични, радиологични и лабораторни данни, чиято комбинация дава възможност да се направи правилна диагноза.

Кисти на панкреаса

Панкреатичните кисти са натрупани в капсули течности в паренхима на жлезата или в околните му тъкани. Според много автори и нашите наблюдения, кисти на панкреаса не могат да бъдат приписани на често срещани заболявания.

В световната литература има малко повече от 1000 описания на панкреатични кисти; Нашите данни включват 18 пациенти с кисти на този орган, а материалът на отделните големи клиники обикновено не надвишава 3-5 наблюдения. Средно, честотата на панкреатичните кисти не надвишава 0.01%, а спрямо общия брой хоспитализирани пациенти.

По отношение на етиологични моменти, причиняващи появата на панкреасни кисти, се отличава вродена и придобита киста.

  • Вродени кисти се причиняват от аномалии и малформации на тъканите на панкреаса, така че те често се комбинират с други кистични или поликистозни органи (черен дроб, бъбреци, яйчници, мозък). Обикновено вродени кисти се срещат под формата на панкреатична цитоза на панкреаса, фиброкистозен панкреатит, тератоми. Техният размер варира от микроскопски до размер на гъши яйца. Съдържанието на кистата се състои от хиалинова, често гранулирана маса, дермоидни тъкани и кухини.
  • Придобитите панкреатични кисти се образуват във връзка с възпалителни процеси, травма, хелминтна инвазия и пролиферативни промени на жлезата. Затова е необходимо да се разграничат възпалителни, травматични, паразитни и пролиферативни (цистоаденоми) кисти на панкреаса.
    • Травматични кисти [покажи]

    Нараняванията на панкреаса са една от най-честите причини за образуване на кисти. Когато паренхимът и отделителните канали са повредени, кръвта и секрецията на панкреаса се натрупват в жлезата или около нея, които с течение на времето се разделят чрез сраствания, образувайки кухини. При рани на жлезата се развива резки скъсяване на екскреторните канали на панкреаса, което води до забавяне на секрецията на жлезите и образуването на кисти. Травматичните кисти понякога се класифицират като псевдокисти, фалшиви кисти или цистоиди.

    Остър и хроничен панкреатит се счита за една от най-честите причини за образуването на възпалителни панкреатични кисти. При остър панкреатит, кистите обикновено са резултат от панкреатична некроза и саморазграждане на тъканта на жлезата. От откритите канали настъпва секреция на секреция на панкреаса, която, предизвикваща реактивно възпаление от перитонеума и околните органи, впоследствие е засегната.

    При хроничен панкреатит образуването на кисти се причинява от процеси на уплътняване, които се развиват в жлезата. В резултат на растежа на интерстициалната съединителна тъкан и на цикатриалния процес настъпва блокиране и компресия на отделителните канали и отделни жлезисти сегменти. В резултат на стагнация на панкреасната секреция се образуват малки кухини, които постепенно се сливат в по-големи. Ако при остър или хроничен панкреатит имаше кръвоизлив в жлезата, тогава резултатът от това кръвоизлив може да бъде апоплексична киста.

    Обикновено те са везикуларен стадий на развитие на тения или ехинокок, който, макар и изключително рядко, засяга панкреаса. Стената на паразитна киста се състои от фиброзна капсула и собствената хитинова мембрана на паразита, както и в други органи.

    Според механизма на тяхната поява, тези кисти възникват в резултат на обтурация на тумора на панкреатичния канал, не е свързана със съществуващ туморен участък, или по време на омекотяване на туморната тъкан поради нейната некроза и автолитичните процеси.

    При анализа на причините за панкреатичните кисти при 14 наблюдавани пациенти се оказа, че 10 души са имали етиологична точка на остър или хроничен панкреатит, 3 са имали киста в резултат на травма и една причина остава неизвестна.

    Образуването на панкреатични кисти след остър панкреатит може да се илюстрира със следния пример.

    Пациент К., на 34 години, е приет в клиниката с оплаквания от болка и наличие на голям тумор в лявото хипохондрия. Преди година, след остър панкреатит беше хоспитализиран. Беше изписан с подобрение, но почти постоянно отбелязваше тъпа болка в епигастралната област, която понякога се излъчваше в долната част на гърба. Месец по-късно, отново претърпял пристъп на панкреатит.

    Общото състояние е задоволително. В левия хипохондрий, по-близо до средната линия на корема, се палпира голям тумор, заседнал, безболезнен. При флуороскопия на стомашно-чревния тракт стомахът се избутва надясно (фиг. 213). Когато пневморетроперитонеум и урография на бъбреците и таза не се променят, видимата сянка на осезаем тумор, излизаща от ретроперитонеалното пространство. Анализи на кръв и урина без никакви аномалии. Уринарни диастаза 32 единици. Диагноза: киста на панкреаса.

    Хирургия при интубационна анестезия. А ревизията разкри, че кистата, излъчвана от тялото на панкреаса и заема цялата чанта с мазнина. Изтриването на кистата не бе възможно. С помощта на пункция от кухината се евакуират 1250 ml серо-кървава течност, след което се вкарва анастомоза между кистата и йеюнума от страна на страна и ентероанастомоза според Roux. Възстановяване.

    Като се има предвид мястото на образуване на кисти и техните патоанатомични особености, можем да говорим за фалшиви кисти, ако те се развиват в тъканите около жлезата, и на истинните кисти, винаги произтичащи от паренхима на жлезата. Има кисти на екскреторния канал на панкреаса. В зависимост от мястото на образуване се различават кисти на главата, тялото и опашката на панкреаса. Кисти на панкреаса се наблюдават на всяка възраст, но вродени са по-често срещани при деца, травматични - при младите хора, туморни кисти - в напреднала възраст.

    Клиника. Клиниката на панкреатичните кисти е много разнообразна и зависи от етиологичните фактори, техния размер и положение в коремната кухина. При значителен размер на кистата може да се забележи по време на инспекцията и палпацията е налична. В началото на заболяването, когато кистата е с малък размер, симптоматиката, като правило, е много лоша. С прогресирането на болестта и растежа на кистите, повечето пациенти започват да изпитват болки в корема, отбелязват диспептични нарушения (гадене, повръщане, загуба на апетит), загуба на тегло, нарушение на общото състояние; при редица пациенти се наблюдава прекомерно слюноотделяне (salivatio pancreatica).

    Болки, при които кистите растат, обикновено стават постоянни, дърпат, пресоват. Те са локализирани в дясното или лявото хипохондрия и често в епигастралната област, излъчвайки се в областта на долната част на гърба, гърба или раменете. Туморът при палпация има ясни граници, закръглена или овална форма, гладка повърхност и дава усещане за неясно разклащане. При перкусия над областта на кистата има тъпота, която може да бъде заобиколена от зона на тимпанит (наклонени чревни примки). Понякога аускултацията може да разкрие шумотевица или шум, ако туморът притиска напречното дебело черво или стомаха. Туморът се намира най-често в епигастралната област; долният му стълб понякога достига мезогастър. Също така може да заема лявата или дясната хипохондрична област, лявата лумбална област и областта на пъпа.

    Диагнозата. Диагнозата в повечето случаи може да бъде изяснена с помощта на рентгеново изследване, което също позволява да се определи локализацията на кистата и да се изключи увреждане на други органи. Съответно, осезаема формация понякога разкрива патологична сянка. Кистата на главата на панкреаса обикновено избутва антрала на стомаха нагоре и образува депресия по протежение на по-голямата й кривина. Дуодената арка се разгъва и се движи напред. Кисти на тялото на панкреаса предизвикват изместване на стомаха от ляво и отпред. В тази връзка, на по-малката кривина на стомаха се открива овална вдлъбнатина. Ако се развие киста от опашката на жлезата, стомахът се изтласква нагоре и напред, а подобни депресии вече се откриват по неговата по-голяма кривина (фиг. 214).

    При изследването на пациента в латерално положение се забелязва увеличаване на разстоянието между предната повърхност на гръбначния стълб и задната стена на стомаха, което също показва увеличаване на тялото на панкреаса.

    Ценни данни за диагностика могат да се получат с ретро-пневмоперитонеум, както и с пневмоперитонеум в комбинация с урография, холецистография и дуоденография с изкуствена хипотония. От лабораторните методи за изследване често е възможно да се наблюдава повишаване на нивото на панкреатичните ензими - амилаза и липаза в кръвта и урината, индекс на протромбиновата кръв. Нарушения на секреторната функция на панкреаса се срещат много рядко в кистите.

    Панкреатичните кисти често водят до усложнения, които се проявяват чрез компресия на различни органи: стомаха, дванадесетопръстника и други чревни участъци, жлъчните пътища, бъбреците и уретера, порталната вена. Следователно, от гледна точка на диференциалната диагноза, обикновено е необходимо да се изключат чернодробни тумори и кисти, различни видове спленомегалия, хидронефроза и тумори на бъбреците, мезентериално и ретроперитонеално пространство, тумори на яйчниците, аортна аневризма и сакулирани абсцеси на коремната кухина.

    Въпреки сходството с редица заболявания, трябва да се има предвид наличието на кисти на панкреаса, когато става въпрос за анамнеза за травма, панкреатит, характерен симптом на болка, осезаемо образуване на тумор в коремната кухина по средата между пъпа и мечовидния процес отдясно или вляво от средната линия, и наличие на функционални нарушения на панкреатичната секреция, стомашно-чревни нарушения и нарушения на анатомичната позиция на съседните органи. При съмнителни случаи е показана диагностична лапароза.

    Лечение. Лечението на кисти на панкреаса може да бъде ефективно само при хирургическа интервенция, а отстраняването му - екстирпацията трябва да се разглежда като радикален метод. Добрите резултати от такава операция карат много хирурзи да приемат тази интервенция като метод на избор. Опитът обаче показва, че отстраняването на киста далеч не винаги е възможно поради тежестта на състоянието на пациента или обширните сраствания на стените на кистите с различни органи или големи съдове. От 14-те пациенти, лекувани с кисти на панкреаса в нашата клиника, успяхме да извършим екстирпация на киста само при 2 пациенти.

    Пациент А., на 39 години, е приет в клиниката за остри болки в епигастралната област и долната част на гърба, които са придружени от гадене, понякога повръщане. Ill за около 5 месеца. Заболяването започва с остри болки в епигастриума и лявото хипохондрия и повръщане. Преди около месец туморът започнал да се палпира в епигастралната област, по-близо до левия хипохондрий. Туморът няма ясни граници, стегната еластична консистенция.

    При рентгенологично изследване се определя отклонението на стомаха отдясно (вж. Фиг. 214). Pneumoretroperitoneum разкрива изместването на левия бъбрек до II-IV лумбалните прешлени. Присъединява се към горния стълб чрез интензивно хомогенно потъмняване, разположено ретроперитонеално. Диагноза: тумор на панкреаса.

    Операцията разкри тумор, излъчван от опашката на панкреаса, който се оказа киста с размери 10 х 8 х 6 см, съдържаща до 40 мл гной. С голяма трудност, кистата е напълно отстранена. Следоперативният курс е плавен. Възстановяване.

    Останалите пациенти са претърпели по-малко радикални, но много целесъобразни операции.

    Понастоящем рядко се използва проста техника за извършване и, като правило, премахване на смъртните случаи, цистостомична хирургия, поради риска от образуване на фистула на панкреаса и рецидив на заболяването. Бяхме принудени да прибегнем до този метод при един изключително тежко болен пациент с огромна киста на панкреаса. От малък лапаротомен разрез над тумора се отваря и изпразва киста, чиято кухина е слабо тампонирана. В този случай: повече от 3 литра тъмна течност бяха евакуирани от киста.

    Операцията на външно дрениране на кистата се състои в отваряне и източване на кухината на кистата през коремната стена. Резултатите от тази операция са като цяло благоприятни, но загубата на панкреатичен сок от организма, образуването на външни панкреасни фистули и следоперативната херния значително намаляват стойността на този метод. В нашата клиника, трима пациенти с панкреатични фистули са били повторно оперирани, които са претърпели цистостомия или външна дренажна киста в различни лечебни заведения.

    Като по-рационален метод на хирургично лечение на панкреатични кисти се разглеждат вътрешни дренажни операции, както и частична резекция на панкреаса заедно с кистата. Заплахата от тежки следоперативни усложнения намалява общото премахване на панкреаса до минимум. Във всички случаи предпочитанията трябва да се отдават на по-малко радикални и травматични и следователно по-безопасни методи за хирургично лечение.

    Операцията на вътрешното дрениране на кистата се състои в налагане на фистула между кистата и стомаха - цистогастростомия (фиг. 215), кистата и дуоденума - цистодуоденостомия, а кистата и тънките черва - цистоентеростомия (фиг. 216). Тези интервенции са неравни по ефективност. Нашият опит показва, че цистоентеростомията дава най-добри резултати, докато при цистогастро и цистодуоденостомия се създават големи възможности за прием в кистата на стомашното съдържание и на дванадесетопръстника.

    Дългосрочните резултати от хирургичното лечение на панкреатичните кисти като цяло са доста задоволителни, което се потвърждава от данните на нашата клиника.

    Тумори на панкреаса

    Има доброкачествени и злокачествени тумори на панкреаса.

    Доброкачествените тумори са неоплазми, които се развиват от различни зрели тъкани на панкреаса. Те се характеризират с бавен растеж и липса на метастази. Папиломите и твърдите аденоми са най-често срещаният тип доброкачествени тумори на панкреаса. Липоми, фиброаденоми, миксоми, хондроми, хемангиоми, лимфангиоми, невромиоми са много редки. Литературата описва само единични казуистични наблюдения от този вид.

    Злокачествени тумори на панкреаса - карцином, аденокарцином, саркома, карциносаркома - се развиват от незрели епителни тъкани.

    Първичен рак на панкреаса не е рядкост и е по-често срещан при неоплазми на няколко други органи. Статистическите данни за честотата на първичен рак на панкреаса показват, че това заболяване се среща при 0.05-0.15% от всички пациенти, насочени към стационарно лечение. В продължение на 10 години (от 1956 до 1966 г.) в нашата клиника има 75 пациенти с диагноза рак на панкреаса. Повечето автори съобщават за сравнително по-често рак на панкреаса при мъжете, отколкото жените, което се потвърждава от нашите данни: от 75 пациенти 47 мъже и 28 жени.

    Обикновено ракът на панкреаса се среща в средна и напреднала възраст. Описани са обаче отделни случаи на рак на този орган при деца. Според нашите данни на възраст 40-70 години има 69 пациенти. Най-честата локализация на тумора е главата на панкреаса (50-82%), рядко засяга опашката на жлезата. Рак, който произхожда от някоя част на панкреаса, се разпространява главно през самата тъкан. В тази връзка често се наблюдават дифузни, общи форми на рак.

    Клиника. Клиниката за рак на панкреаса е сложна, тъй като няма нито един патогномоничен признак на заболяването. Ето защо, при диагностицирането е важно да се вземат предвид съвкупността, комбинацията от симптоми и признаци, наличието на синдроми, характерни за различни форми.

    Най-ранните признаци, които привличат вниманието на пациента, са: умора, бърза умора и обща слабост, които прогресивно нарастват. Наблюдава се диария без видима причина, дифузна болка в корема, често в епигастралната област или в лявото хипохондрия. Маркирано облъчване на болка в лумбалната област, често в лявата половина. Понякога болките приемат херпес. Много често се наблюдава бърза, катастрофална загуба на тегло и изтощение. Понякога в рамките на един месец пациентите губят тегло от 12-18 kg. Има признаци на анкилия на панкреаса, свързани с нарушаване на екзокринната функция на панкреаса. При дуоденална интубация се установява рязко намаляване или отсъствие на панкреатични ензими в дуоденалното съдържание.

    Много ценна диагностична стойност е наличието в дуоденалното съдържание на туморните клетки. Появата на обструктивна жълтеница (този симптом вече не е ранен признак на заболяването) улеснява диагностицирането на рак на главата на панкреаса. Важна диагностична стойност е симптомът на Курвуазие (значително увеличен, безболезнен жлъчен мехур при наличие на обструктивна жълтеница). С напредването на заболяването симптомите на ракова интоксикация бързо нарастват. Чест симптом е и повишаване на телесната температура, по-често той има субфебрилен характер и се обяснява с наличието на инфекция в запушени жлъчни пътища или може да бъде причинена от разпадането на тумора.

    Клиничната картина на рак на тялото и опашката на панкреаса има редица особености. Сред тях най-характерната тежка тъпа болка в зоната на панкреаса с постоянен характер. В някои случаи в седнало положение на пациента с наклон напред болките намаляват малко. Туморът с тази локализация става по-често достъпен за палпиране, отколкото при рак на главата на жлезата.

    Рентгеновите изследвания за рак на панкреаса трябва да разкрият косвени признаци на промени в органите, съседни на жлезата. От страна на стомаха може да се наблюдава: симптом на ниша и злокачествено преструктуриране на лигавичния релеф, по време на поникването на стомашната стена от тумор; изместването на стомаха променя контурите си поради натиска на тумора отвън. От страна на дванадесетопръстника се наблюдава разгръщането на чревния пръстен около тумора, задното изместване на червата, както и промяната на контурите му под формата на буквата Е (Фиг. 217 и 218).

    Една от първите задачи в диференциалната диагноза на рака на панкреаса трябва да бъде изключването на заболявания на съседните органи: стомаха, дванадесетопръстника, черния дроб, жлъчните пътища и жлъчния мехур.

    Често срещан е симптомният комплекс от различни клинични прояви при това заболяване и, като се използват съвременни методи за изследване, в повечето случаи е възможно да се направи правилна диагноза. За разпознаване на рака на панкреаса, най-важното е оценката на естеството на болката, постоянната жълтеница, която е възникнала без пристъпи на болка, характерни за жлъчнокаменната болест, положителен симптом на Курвойзе, локализацията на наличната палпация на тумора. Също така важни са нарушения на панкреаса: липсата на солна киселина в стомашното съдържание, креаторея, стеаторея, увеличаване на амилазата в кръвта и урината, увеличаване на липазата в кръвта.

    Тези данни допринасят за разпознаването на болести, но трябва да се помни, че в трудни случаи диагностичните съмнения трябва да бъдат разрешени на операционната маса, тъй като обструктивна жълтеница е индикация за операция.

    Други злокачествени тумори на панкреаса - саркома и карциносаркома - са изключително редки.

    Лечение. Лечението на рака на панкреаса, даващо надежда за продължаване на живота на пациента, се свежда до ранна хирургична интервенция. Резекцията на главата на панкреаса сега се превръща в един от основните начини. Понастоящем са извършени над 300 операции - панкреасни резекции за рак, а резултатите от панкреато-дуоденалните резекции не могат да се считат за благоприятни. Трудностите на разпознаване, високата следоперативна смъртност и лошите дългосрочни резултати значително ограничават възможностите за радикални операции. В нашата клиника бяха проведени две панкреатодуоденальни резекции за рак на главата на панкреаса. Като пример, даваме следното наблюдение.

    Пациентка У., на 43 години, е приета в клиниката за обструктивна жълтеница, придружена от втрисане и болка в епигастралната област. Ill 2 месеца. Нарастваща слабост, слабост, жълтеница, видимо отслабване. В епигастралната област се определя от остра болка и защитно напрежение на мускулите. Диастаза на кръвта 1024 mg%, кръвен билирубин 6.4 mg%. Рентгеновото изследване на стомашно-чревния тракт не показва патология. Диагноза: тумор на дуоденопанкреатичната зона.

    При операцията в папилата на Fater, която расте в дванадесетопръстника и главата на панкреаса, е открит гъст тумор с размери 4х4х3 cm. Проходимостта на жлъчния канал е нарушена, черният дроб е в застой. Няма метастази в други органи на коремната кухина. Беше решено да се извърши радикална операция. Главата на панкреаса, заедно с вертикалния клон на дванадесетопръстника, се мобилизира, отрязва и отстранява. Пътят на главата на панкреаса е зашит. Наложена холецистостростомия, предна гастроентеростомия, ентеро-ентеростомия. Възстановяване.

    Най-оправданата радикална операция с относително малки и не споявани към околните органи на тумори. При значително разпространение на туморния процес се препоръчват палиативни методи.

    Нашите наблюдения показват, че значителен брой пациенти с рак на панкреаса идват с напреднали форми на заболяването. Така, от 62 пациенти, оперирани от нас, само в 2 можехме да извършим радикална операция, 34 пациента претърпяха палиативни интервенции, а останалите 26 имаха пробна лапаротомия.

    При неоперабилен тумор на панкреаса, който причинява обструктивна жълтеница, се използва вътрешен дренаж чрез налагане на анастомоза на жлъчния мехур или жлъчните пътища със стомаха или червата. По наше мнение, най-подходящо от гледна точка на простотата на техниката на изпълнение и добри резултати е фистулата на жлъчния мехур с йеюнум - холецистоентеростомия. Можете също така да препоръчате холецисто-гастростомия. В случаите, когато тези операции не могат да бъдат извършени по различни причини, отстраняването на жлъчката може да се постигне чрез налагане на фистула между жлъчния мехур и дванадесетопръстника - холецистодуоденостомия.

    При 14 пациенти с рак на панкреаса, направихме холецистоентеростомия, в 10 - холецистогастростомия, в 3 - холецистодуоденостомия, в 5 - холедохоеюностомия и при 2 лица - гастроентеростомия. След налагането на фистула жълтеницата намалява, понякога напълно изчезва, болезнен сърбеж спира, болките в черния дроб изчезват, което значително подобрява общото състояние на пациентите.

    Резултатите от хирургичното лечение на рака на панкреаса все още не са много окуражаващи. Според наблюденията на Cattell и други автори, средният живот на пациентите след отстраняване на тумора е 1-2,5 години. Броят на хората, които са живели над 5 години, е изключително малък. След пробна лапаротомия и палиативни операции средната продължителност на живота на пациентите е 6-12 месеца от момента на появата на първите симптоми на заболяването.

    В заключение бих искал да отбележа засиления интерес на широката медицинска общност към въпросите на ранната диагностика и лечение на доста безнадеждни болести на панкреаса доскоро. Няма съмнение, че с времето клиничната картина на кисти и тумори на панкреаса ще бъде допълнена, ще бъдат разкрити характерни симптоми, ще бъдат разработени нови методи на радикално хирургично лечение на тези тежки пациенти.

    1. Виноградов В. В. Тумори и кисти на панкреаса. М., 1959.
    2. Leporsky N. I. Болести на панкреаса. М., 1951.
    3. Майдраков Г. П. Заболявания на панкреаса. Транс. с болг. София, 1961.
    4. Хирургично лечение на рак на панкреаса. Ед. А. Н. Великорецки. М., 1959.

    Източник: Петровски Б.В. Избрани лекции по клинична хирургия. Москва, Медицина, 1968 (Учебник. За студенти. Медицински институт)